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男性,48 岁,既往慢性肾功能不全 8 年,长期规律透析。因发生继发性甲状旁腺功能亢进,于是住院行射频消融术,术后因低钙血症,予以间断给予葡萄糖酸钙泵入。5 天后,患者右手手臂水肿,但并没有引起重视,未予特殊处理。两个月后,患者透析后晕厥送入急诊抢救室,出现右上肢皮肤破溃坏死,创面 100% 黑痂,伤口大小 22 × 8 cm,疼痛评分 10 分,只能行同种皮肤移植术。葡萄糖酸钙算得上是临床中的常见用药了。可用于钙缺乏、过敏性疾患、镁氟中毒时的解救、心脏复苏等疾病和场景。在这一病例中,患者有低钙血症,符合适应症。该病例使用了泵入给药。微量注射泵的持续推注会加大药物外渗;加之,患者自身肾功能不全、心功能不全多年,其血管弹性降低、血管脆性增加、通透性增加,本身就更容易发生液体外渗。因此,少量缓慢的渗漏致使患者对外渗的不适反应不能及时感觉,才会造成了局部组织坏死。除此之外,给药方式不当,还可能造成过敏性休克、急性喉头水肿等严重不良反应。在葡萄糖酸钙的说明书中也有提示:脉注射时如漏出血管外,可导致皮肤钙沉着症,其特征是皮肤异常钙盐沉积,临床表现为丘疹、斑块或结节,可伴有红斑、肿胀或硬化,严重情况可致组织坏死、溃疡和继发感染。因此,在临床实践中,了解如何正确、安全地使用葡萄糖酸钙注射液,十分必要。1、治疗钙缺乏,急性血钙过低、碱中毒及甲状旁腺功能低下所致的手足搐搦症;5、心脏复苏时应用(如高血钾或低血钙,或钙通道阻滞引起的心功能异常的解救)。1.用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射,每分钟不超过5ml。用于氟中毒解救,静脉注射本品lg;1小时后重复,如有搐搦可静注本品3g;如有皮肤组织氟化物损伤,每平方厘米受损面积应用10%葡萄糖酸钙50mg。3.小儿用于低钙血症,按体重25mg/kg (6.8mg钙)缓慢静注。但因剌激性较大,本品一般情况下不用于小儿。静脉注射可有全身发热,静注过快可产生心律失常甚至心跳停止、呕吐、恶心。可致高钙血症,早期可表现便秘,倦睡、持续头痛、食欲不振、口中有金属味、异常口干等,晚期征象表现为精神错乱、高血压、眼和皮肤对光敏感,恶心、呕吐,心律失常等。对诊断的干扰:可使血清淀粉酶增高,血清H-羟基皮质醇浓度短暂升高。长期或大量应用本品,血清磷酸盐浓度降低。
葡萄糖酸钙注射液禁与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐配伍使用;
与噻嗪类利尿药同用,可增加肾脏对钙的重吸收而导致高钙血症;
与雌激素同用,可以增加钙离子吸收;
与苯妥英钠同用,可产生不吸收的化合物,影响二者生物利用度;
与四环素同用,会影响四环素的吸收。
目前,临床中葡萄糖酸钙注射液常用的给药方式有静脉滴注、静脉推注。三种给药方式在过滤方式、低速控制、输液量方面均有所不同(表 1)。
总的来说,静脉滴注和静脉推注的最大差别,主要在药物浓度和滴速的控制上。使用静脉推注,一方面无法精确控制滴速度,可能导致血钙浓度突然升高,从而使皮肤、黏膜和毛细血管扩张,心肌兴奋,心率加强、加快,造成心律失常等不良反应。另一方面,静脉推注稀释程度不足,会让高渗透压、高浓度压葡萄糖酸钙药液进入静脉后直接作用于血管壁,引起血管收缩和痉挛;当药液漏出血管外,可致注射部位皮肤发红、出现皮疹和疼痛,造成脱皮和组织坏死。葡萄糖酸钙溶液的稀释,使用「糖水」或「盐水」皆可,但适用场景稍有差别。临床场景中,用 10% 葡萄糖稀释,更多地适用于低糖血症、高钾血症患者、需要补充能量和液体的患者,而氯化钠稀释则适用于纠正高渗状态、低氯性代谢性碱中毒,以及糖尿病等高血糖情况。目前,临床已经有 1% 100 mL 葡萄糖酸钙氯化钠注射液可直接静注,使用更加方便,同时质量稳定,也更加安全。氯化钠注射液中葡萄糖酸钙过量可能导致高钙血症。当总血清钙浓度≥12mg/dL时,通常会出现高钙血症症状。神经系统症状包括抑郁、虚弱、疲劳和精神错乱,患者会出现幻觉、定向障碍、低渗、癫痫发作和昏迷。对肾脏的影响包括降低浓缩尿液和利尿的能力。如果氯化钠注射液中葡萄糖酸钙过量,请立即停止给药,并提供支持性治疗以恢复血管内容量,并在必要时促进尿液中钙的排泄。