摘要
肝硬化是由多种病因引起的进行性慢性肝病，腹水是失代偿期肝硬化常见的并发症，与门静脉高压、钠水潴留、低蛋白血症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）失衡、肠道菌群移位、淋巴液回流受阻等有关，可分为1级（少量腹水）、2级（中量腹水）、3级（大量腹水），也分为普通型/性腹水、顽固型/性（难治型/性）腹水、复发型/性腹水。
肝硬化腹水治疗药物主要是利尿剂、缩血管活性药物，其中一线用药推荐利尿剂（螺内酯、袢利尿剂），二线用药推荐缩血管活性药物、托伐普坦（新型利尿剂）、人血白蛋白。
一.利尿剂
肝硬化腹水的一线用药，如醛固酮拮抗剂螺内酯、袢利尿剂呋塞米、袢利尿剂托拉塞米、选择性血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦，可利尿、消除水钠潴留，可单用螺内酯、螺内酯与呋塞米或托拉塞米联用，常规利尿剂疗效不佳的2或3级腹水、复发性腹可考虑托伐普坦。
《中国肝硬化临床诊治共识意见》（2023年）中指出，首次发生腹水者可选择螺内酯单药治疗（起始剂量40-100mg/d）。对长期、反复发作腹水者可呋塞米（起始剂量40mg/d）联合螺内酯（起始剂量100mg/d）治疗。应答不佳时可逐步加量（每3d呋塞米增加40mg/d、螺内酯增加100mg/d），直至最大剂量（呋塞米160mg/d、螺内酯400mg/d）。《肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）》（2023年）中指出，1级腹水或初发腹水可单用螺内酯，推荐起始剂量为40mg/d，口服1-2次/d，若疗效不佳时3-5d递增40mg或联合呋塞米。螺内酯常规剂量上限为100mg/d，可最大剂量400mg/d；呋塞米推荐起始剂量20-40mg/d，3-5d递增20-40mg，常规剂量上限为80mg/d，可最大剂量160mg/d。2/3级腹水或复发性腹水起始螺内酯联合呋塞米疗效明显较优，初始剂量螺内酯40-80mg/d，呋塞米40mg/d，3-5d可递增螺内酯与呋塞米的剂量，至达常规剂量上限。
托伐普坦可减少水的重吸收，改善肝硬化腹水、周围组织水肿、稀释性低钠血症，几乎对心脏、肾脏功能不影响，对改善低钠血症、控制腹水、终末期肝病合并腹水或顽固型腹水有效，仅限用于血钠＜125mmol/L的严重高血容量性低钠血症者，可用于2/3级腹水、复发性腹水尤其是伴低钠血症当传统利尿剂应答差者。《肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）》（2023年）中指出，托伐普坦起始剂量7.5-15mg/d，建议小剂量开始，根据血钠浓度与尿量调剂量；最大剂量60mg/d，最低剂量3.75mg/d，一般连用不超过30d。
注意事项
螺内酯可见高钾血症、男性乳房发育胀痛、白细胞减少、腿部抽筋、头晕、头痛、行走不协调、女性月经失调等，禁用于高钾血症、Addison病者。袢利尿剂可见低钾血症、低钠、体位性低血压、血尿酸升高、血糖升高、心律失常、肌肉痉挛、贫血、头晕、头痛等，禁用于无尿者。托伐普坦可见口渴、高血糖、高钠血症、尿频、肾衰竭、肺栓塞、肝损害等，禁用于低血溶量低钠血症、对口渴不能感知或不能对口渴产生正常反应、无尿、高钠血症、难以适当补水的肝性脑病者。
二.缩血管活性药物
如特利加压素（（甘氨酸加压素）、米多君，可收缩内脏血管、降低门静脉压力、增加肾血流量，推荐为肝硬化腹水的二线用药。
特利加压素可于降低门静脉压力、缓解乳糜性腹水与血性腹水，可用于肝硬化伴重度腹水或难治性腹水对利尿剂无效或不耐受者，对顽固性或复发性腹水、伴或不伴急性肾损伤（AKI）者有效。大量腹腔放液后特利加压素联用人血白蛋白可有效预防大量放腹水后循环功能障碍（PICD）、AKI、肝肾综合征（HRS）。《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》（2017年）中指出，建议特利加压素1-2mg/次，每12h一次静脉缓慢推注或持续静脉点滴，有治疗应答反应可持续用5-7d；若无反应剂量为1-2mg/次，每6h一次静脉缓慢推注或持续静脉点滴，有反应可持续用5-7d。停药后病情反复可再重复同样剂量。若无反应可增量，最大剂量12mg/d。《肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）》（2023年）中指出，特利加压素间歇性持续静脉滴注给药，初始剂量为每12h 1-2mg，若48-72h尿量无明显增加或血肌酐（Scr）下降不到30%，可增加至每6h 2mg，或联用去甲肾上腺素（0.5-3mg/h）持续静脉滴注。若腹水完全缓解可停药，一般用5-7d。
米多君是α1受体激动剂，可增加肝硬化顽固型腹水者24h尿量、钠排泄，对非氮质血症肝硬化腹水者有效。建议米多君口服12.5mg、3次/d。
注意事项
特利加压素可见恶心、腹泻、腹痛、电解质紊乱、心肌缺血、心律失常、呼吸窘迫、呼吸困难、皮肤与皮下组织缺血、头痛、动脉压增高等。禁用于未控制的高血压、败血症性休克者及孕妇。
米多君可见腹痛、排尿困难、尿潴留、卧位高血压、头痛、口干、思维紊乱、失眠、嗜睡、躁动、易怒、肝酶升高等。禁用于严重器质性心脏病、增殖性糖尿病视网膜病变、甲亢、严重的血管闭塞或血管痉挛、闭角型青光眼、嗜铬细胞瘤者。
三.人血白蛋白（HA）
可调节血管内外液体平衡、维持血容量、抗氧化、调节免疫、减少炎症损伤、降低毛细血管通透性、维持血管内皮功能、保护神经等，肝硬化腹水者长期使用HA能减少腹水复发/腹腔穿刺术的需要，肝硬化腹水者接受大容量穿刺（≥5L）治疗时HA可用于穿刺后循环功能障碍的预防，肝硬化腹水者在接受大容量腹腔穿刺术（<5L）治疗时合并慢加急性肝衰竭/AKI可考虑使用HA。
注意事项
可见消化道反应、肝功能异常、呼吸困难、支气管哮喘、房颤、心动过速、血压异常、心衰、精神狂躁不安、头晕、头痛等。
参考文献：
1.中国肝硬化临床诊治共识意见[J].临床肝胆病杂志,2023,39(9):2057-2072
2.肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）[J].中华肝脏病杂志,2023,31(8):813-826
3.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南[J].临床肝胆病杂志,2017,33(10):158-174
4.肝硬化诊治指南[J].临床肝胆病杂志,2019,35(11):2408-2425
5.特利加压素在肝硬化并发症临床应用的实践指导（2021版）[J].临床肝胆病杂志,2022,38(8):1733-1738
6.人血白蛋白临床应用管理中国专家共识[J].中国医院药学杂志,2024,44(7):739-748
END
