超声内镜在胰腺癌分期及治疗决策中的作用

胰腺癌预后极差，80 %的 胰腺癌在最初诊断时便有区域或远处转移,大多数发生转移的胰腺癌患者中位生存期只有18~20个月。超声内镜（EUS）在胰腺癌的早期发现、准确诊断和分期中起着重要作用，尤其是EUS引导下细针穿刺术（endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration， EUS⁃FNA）,能够从胰腺癌原发和转移病灶中进行取样，获得用于免疫组织化学或遗传学研究的组织，是评价胰腺良恶性病变最敏感的诊断工具。本文就EUS在胰腺癌的分期及临床治疗决策中的作用进行综述。

一、EUS对评估胰腺癌分期的优势

普通腹部超声因为外部探头的超声信号必须穿过多个器官才能到达胰腺，因此临床上的应用受到限制。EUS则从邻近胰腺的器官进行超声图像采集，并可近距离对胰腺病变进行穿刺活检。EUS经胃切面可显示胰腺颈、体和尾部以及脾静脉、腹腔干、肝总动脉和肠系膜上动脉，经十二直肠切面可显示胰头和钩突以及胆管、门静脉和肠系膜上静脉。60%~70%的胰腺癌发生于胰头颈部，20%~25%则发生在胰体和胰尾，在EUS上常表现为边界不规则的低回声胰腺肿块。

1. T分期：直径1 cm大小的胰腺癌占所有胰腺癌的0.8%，被认为是早期肿瘤，据报道其5年生存率为80.4%，而EUS对于直径<1 cm的病灶检出率高于B超、CT、PET⁃CT，灵敏度分别为80%、17%~70%、33%~75%和50%。然而，EUS⁃FNA无法应用于包括原位癌在内的未形成肿块的胰腺癌，此时，基于ERCP的细胞学检查可能有助于诊断。

2. N分期：EUS⁃FNA可使患者避免腹腔镜或开腹手术，有效地对邻近区域淋巴结进行评估和组织采样。通过EUS成像，如果淋巴结呈低回声，形状为圆形、卵圆形或长圆形，大小超过10 mm，则怀疑淋巴结恶性受累。Pai等对胰腺癌预后因素进行的一项回顾性分析显示，淋巴结阳性的患者与阴性的患者相比预后更差。Robinson等对134例胰十二指肠切除术患者进行前瞻性分析，结果提示转移淋巴结比值>15%（P<0.01）被确定为患者生存的独立预测因子，N0患者5年生存率为55.6%，N1患者则为12.9%。腹主动脉旁淋巴结（para⁃aortic lymph node， PALN）是否转移对于决定胰腺癌治疗具有重要意义，因其不属于根治手术的区域淋巴结，故当活检获得的PALN组织病理学阳性时，则不考虑进行根治手术。EUS⁃FNA诊断PALN阳性的灵敏度和特异度分别为96.7%和100%，而PET⁃CT的灵敏度仅为53.3%。在关于EUS⁃FNA诊断胰腺癌淋巴结转移的一项研究中，其腹膜后淋巴结样本的取样灵敏度和诊断率分别为83%和63%。

3. M分期：肝脏是胰腺癌最常见的远处转移器官，偶见转移至肺、骨骼、肾上腺和腹膜，EUS经胃切面可以探查至肝左外叶。尽管增强CT门静脉期有助于肝转移瘤的检出，但其灵敏度仅为70%~75%，对于<1 cm的病灶则更低。PET⁃CT是一种理想的检测淋巴结和远处转移的成像模式，其对直径>1 cm的转移瘤具有高达97%的灵敏度，但对于较小的病灶则下降至43%。EUS⁃FNA在诊断小的病灶和界限不清或等密度的肿瘤方面较之具有一定优势。此外，EUS⁃FNA诊断恶性腹水或肝转移的灵敏度为82%~94%。Suzuki等观察到在4例胰腺导管腺癌（PDAC）患者中，EUS可以检测到其他影像学手段难以检测到的极少量（平均抽吸液体量仅为2.6 ml）腹水。但是EUS的检查范围是有限的，因此在评估肿瘤的转移性扩散方面并不完全可靠。

二、EUS对可切除性胰腺病灶的诊断

1. 原发病灶：手术切除是胰腺癌唯一可能治愈的治疗方式，一般来说，可切除肿瘤是指那些在技术上可行的、可完全切除的并达到显微镜下切缘阴性的肿瘤。对于可切除的胰腺癌，EUS的主要目的是准确识别适合手术切除的恶性病变以及判断需要进行何种类型的切除，同时评估是否需要新辅助治疗。单纯基于影像学诊断的近10%手术切除标本在最终的病理检查中发现是被误诊为胰腺癌的其他病变，如局灶性慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、胰腺结核、胰腺淋巴瘤和其他器官肿瘤转移等，经过EUS⁃FNA确诊，这部分患者可免于不必要的手术。

2. 血管浸润：在肿瘤和血管的关系上，可切除胰腺癌被定义为在腹腔干、肝动脉和肠系膜上动脉周围无肿瘤浸润，无肠系膜上静脉或门静脉扭曲或无明确脂肪平面转移的证据。另一方面，交界性可切除和局部进展的胰腺癌是指胰腺周围结构如肠系膜上静脉、门静脉、十二指肠壁、胃壁和（或）胆道系统存在不同程度的侵犯，出现这一组病变的患者目前是新辅助化疗的候选对象。Fujii等在一项纳入57例术前接受EUS检查的胰腺癌患者队列研究中评估了EUS对胰腺癌大血管侵犯的诊断能力，他们根据肿瘤与大血管的关系，将EUS表现分为4种类型：1型，明确侵犯，肿瘤包绕血管；2型，肿瘤与血管接触，高回声血管层缺失；3型，肿瘤与血管接触，没有高回声血管层的丢失；4型，明确无侵袭性，肿瘤与血管之间有间隙。结果显示，EUS诊断血管侵犯的灵敏度、特异度和准确性在静脉中分别为89%、92%和91%，在动脉中分别为83%、94%和93%。肿瘤细胞可以沿着血管通过微小的血管周围袖套迁移到远处，形成血管外迁移转移（extravascular migratory metastases， EVMM）。Yamada等回顾性分析了接受EUS⁃FNA的253例患者的267支血管的细胞学检查结果，以CT和MRI检查结果为参照标准，FNA细胞学检查显示157例患者的163支血管存在恶性细胞，44例EUS⁃FNA确诊为恶性肿瘤的患者CT或MRI未检出EVMM，EUS⁃FNA检出EVMM使15例患者分期上调，其中14例基于CT和MRI评价为可切除患者转变为不可切除。

3. 神经节侵犯：一项前瞻性研究探讨了EUS⁃FNA检测胰腺导管腺癌腹腔神经节（celiac ganglia， CG）转移的可行性及其对患者生存的影响，结果142例行腹腔干病灶FNA的胰腺癌患者中，共取样161个病灶，其中77个经细胞病理学证实为CG组织，21例诊断为胰腺癌伴CG转移，转移组与非转移组患者的生存期与总生存期差异无统计学意义（HR=0.71，95% CI 0.44~1.13，P=0.150）。提示CG转移与否并不影响患者的预后，但这一结论需要更多研究提供证据支持。

三、EUS结合生物标志物检测在胰腺癌治疗及预后中的作用

1. 精准治疗：目前已知胰腺癌可被划分为几个对化疗有不同反应的亚组，对已知分子靶点的胰腺癌可使用药物进行治疗，例如用曲妥珠单抗治疗HER2扩增型肿瘤或用EGFR抑制剂治疗K⁃ras野生型肿瘤，因此，整合胰腺癌的临床和分子信息，识别亚组，为个性化治疗提供更多策略具有重要意义。精准医疗技术包括体外癌症模型、免疫组织化学、实时荧光定量PCR和NGS突变分析等。Gleeson等对29例胰腺癌患者EUS⁃FNA获取的标本进行全基因组测序，细胞学基因分型显示，K⁃ras、TP53、SMAD4、KMT2D、NOTCH2、MSH2、RB1、SMARCA4、PPP2R1A、PIK3R1、SCL7A8、ATM、FANCD2等突变基因与配对手术病理标本的检测结果100%一致，提示EUS⁃FNA采集的样本可作为手术标本的替代品。

2. 预测患者化疗耐药：由于基因组的差异，使得抗癌药物的疗效因人而异。研究表明，在化疗耐药的胰腺癌患者肿瘤中，Toll样受体2（Toll⁃like receptor 2， TLR2）及其共受体TLR1和TLR6以及TLR4和TLR8的mRNA水平显著上调。一项研究旨在分析EUS⁃FNA获得的不可切除的胰腺癌组织中的S100A4 mRNA水平与吉西他滨的化疗敏感性之间的关系，结果发现吉西他滨非有效组的S100A4 mRNA表达升高（P=0.006），表明EUS⁃FNA样本中的S100A4 mRNA是预测不可切除的胰腺癌对吉西他滨化疗敏感性的重要分子生物标志物。

在PDAC细胞中敲除RNA结合蛋白MEX3A可增强对吉西他滨化疗的敏感性，降低MEX3A表达可导致PDAC细胞增殖显著降低，并使其进入细胞周期的S期。有研究报道EUS⁃FNA样本中热休克蛋白27过表达预示着吉西他滨耐药率升高。白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨方案是不可切除胰腺导管腺癌的标准化疗方案，而Ⅲ型β⁃tubulin（TUBB3）是多种肿瘤紫杉烷耐药的预测标志物，Kato等采用免疫组织化学检测EUS⁃FNA标本中TUBB3的表达，结果发现与TUBB3阳性的患者相比，TUBB3表达阴性的患者显示出更高的疾病控制率（100%比64.2%，P=0.008）。以上研究揭示了多种蛋白质在胰腺癌细胞获得和维持化疗耐药中的新作用，提示其可能成为胰腺癌新的治疗靶点。

3.识别淋巴结转移风险：淋巴结转移是根治性切除患者预后的最重要预测因素之一，被认为对PDAC患者的危险分层和治疗决策具有重要的临床意义。Nishiwada等通过生物信息学分析训练了一个用于训练队列的miRNA风险预测模型，并纳入了术前接受EUS⁃FNA的47例患者（有淋巴结转移22例,无淋巴结转移25例）进行验证，得出该模型识别有无淋巴结转移的患者的AUC值为0.78。Sun等采用PCR检测126例PDAC血清中miR⁃124的表达水平，发现术前血清miR⁃124水平与淋巴结转移（P=0.004）和肿瘤TNM分期（P=0.001）相关。

有学者对63例PDAC患者的蛋白质组学进行分析，发现激活蛋白2（activator protein 2， AP2）低表达及肝肠钙黏连蛋白、人黏蛋白17（mucoprotein 17, MUC17）、X连锁Kx血型基因高表达的PDAC与淋巴结转移显著相关，且多因素分析结果显示，AP2a低表达和MUC17高表达是与PDAC淋巴结转移相关的显著独立因素。S100蛋白与晚期糖基化终末产物受体的结合参与胰腺癌的进展和转移，S100P、S100A4、S100A11、S100A16等已在临床PDAC样本中被报道与胰腺癌侵袭、淋巴结转移或是较差的预后相关。此外还有多项研究验证了多种可在胰腺癌组织中提取的蛋白质与患者肿瘤分期或淋巴结转移相关。

4. 预测胰腺癌预后：一项研究旨在评估化疗前EUS⁃FNA样本中基因突变与胰腺癌患者临床结局的相关性，结果提示p53异常与较低的肿瘤切除率相关（P=0.017），p53和Smad4的异常缺失与术后6个月内的复发相关（P值均为0.030）。Matsumoto等评估了使用EUS⁃FNA洗脱液进行高灵敏度K⁃ras突变分析检测胰腺癌复发的效果，该研究纳入19例怀疑胰腺癌术后复发患者，所有患者均行EUS⁃FNA检查，在10例病理诊断为恶性胰腺癌的患者中，9例患者检测出K⁃ras突变阳性，所有未诊断为胰腺癌的患者K⁃ras突变检测均为阴性。上述结果表明，检测EUS⁃FNA样本中的基因，可能成为胰腺癌患者预后的一种评估手段。

Itonaga等评估了基于EUS⁃FNA获取的胰腺癌病理标本检测的K⁃ras分型与无进展生存期、总生存期的关系，所有患者均接受吉西他滨和纳布他赛治疗并随访，结果显示携带野生型K⁃ras的患者无进展生存期和总生存期显著长于携带突变型K⁃ras的患者（19.9个月比11.8个月，P=0.037；6.9个月比5.3个月，P=0.044）。Taniuchi等对经EUS⁃FNA获取的24例PDAC组织样本进行足萼糖蛋白（podocalyxin, PC）和整合素β1（integrin β1, ITGB1）免疫组织化学分析，结果显示PC和ITGB1均高表达组的1、2年总生存率分别为20%和0，均低表达组的1、2年总生存率分别为94%和84%，表明PC和ITGB1是预测术后转归的有效指标，可在PDAC患者手术切除前联合应用。在PDAC中，一些miRNAs的异常表达也与患者的生存期相关，具有作为预后生物标志物和治疗靶点的潜力。Jamieson等前瞻性收集了48例胰腺癌组织的全基因组miRNA微阵列表达谱，结果提示miR⁃21高表达与切除术后较差的总生存期显著相关（P=0.031）。Okazaki等首次利用EUS⁃FNA样本分析不可切除转移性PDAC的miRNA表达谱，其与患者预后的皮尔逊系数为-0.749（P=0.003）。

综上所述，EUS目前已成为胰腺癌术前诊断并判断可切除性的必要检查手段，其在区分良恶性病变、癌症术前分期、鉴别淋巴结转移等方面有着至关重要的作用。EUS⁃FNA可安全、重复并无创地获取以往需要腹腔镜或开腹手术才能获取的病理组织标本，为建立胰腺癌生物标志物库构建了良好的基础。通过EUS⁃FNA标本结合分析生物标志物与胰腺癌临床病理因素的相关性，可以获得更多证据，为临床医师选择合适的个性化治疗方案提供支持。