前列腺增生的超声评估

经过长时间的研究，McNeal(1968)根据前列腺的形态、生理功能及病理学，提出了前列腺分叶的新概念，即将前列腺分为腺体区以及非腺体区，较为实用，近年来为较多的临床工作者所接受。

A.移行区(transitionalzone,TZ)占成人腺体的10％，为围绕在尿道近端至射精管开口之间的尿道的部分，腺管分支细而密，上皮细胞密集。

B.中央区(centralzone，CZ)约占成人腺体的20％，呈圆锥形，为围绕在近端尿道后方，射精管穿过其中开口于精阜的部分。

C.周边区(peripheralzone，PZ)。约占成人腺体的70％，为围绕在中央区的外围，范围较大，腺管分支稀而粗，上皮细胞较稀疏，非腺体区主要由纤维及平滑肌组织组成。

周边区为前列腺炎及前列腺癌的最好发病区域；前列腺增生则多发生于移行区和尿道周围腺体区。根据病理学观察，以往认为两侧叶肥大实际为移行区腺体增生所引起，中叶肥大实际为尿道周围腺体增生所致；而中央区与前列腺癌和前列腺增生均无关系。McNeal的各分区间有明显的界限，因此，该分区方法具有临床实用意义。

From Roehrborn CG. Pathology of benign prostatic hyperplasia. Int J Impot Res 2008;20[Suppl. 3]:S11–8。

精囊又称精囊腺，是一对呈长椭圆形的囊状小体，长3.0～5.0cm，宽1.0～2.0cm。它位于前列腺底的后上方、输精管壶腹的外侧、膀胱底与直肠之间。精囊主要由迂曲的小管构成，表面凹凸不平，呈钩回状，切面内袋形或憩室样管状结构，黏膜皱襞高而细，多分支并连接成网。精囊上端游离、膨大部为精囊腺底；下端细小，为精囊腺的排泄管，与输精管壶腹末端汇合成射精管，穿过前列腺，开口于精阜。精囊与直肠之间有Denovilliers筋膜分隔，Denovilliers筋膜前层与精囊及前列腺附着处极易分离，而后层与直肠前壁附着较紧。在直肠手术分离直肠前面时，可利用这一解剖特点，将其自精囊前列腺分离或在Denovilliers筋膜2层之间分离，将可避免撕破直肠肠壁。

前列腺分区：移行区包绕尿道近端至射精管，中央区包绕射精管并投射至膀胱基底部，外周区构成前列腺尖部、后面和侧面，前方纤维肌肉基质区由膀胱颈延伸至尿道外括约肌（J.E.McNeal Am JSurg Pathol1988;12:619-633.1990,Baylor College of Medicine.）

射精管复合体解剖示意图：A 近段射精管，B 前列腺内或中央射精管，C末端射精管区，放大图显示中段变薄的肌层。

前列腺分区解剖示意图，年轻人前列腺移行带小、老年人增大：A 前列腺中间水平冠状切面，B 正中矢状切面，C 旁矢状切面，D 穿过基底的轴向切面，E 穿过尖端的轴向切面。

经直肠超声前列腺和周围结构扫查细节，端式探头纵横切面是最常用方法，可以进行容积计算。

精阜水平的正常前列腺分区解剖超声图像（上）和示意图（下）：A横切面和B矢状切面显示前纤维肌质AFS; 中央区CZ; 背静脉复合物DV;射精管 EJD; 神经血管束NVB; 提肛肌L; 外周区PZ; 移行区TZ; 尿道U。

前列腺增生症评估改变：以左右侧叶增生为主：增生前列腺向膀胱凸入形成僧帽状改变，中间凹陷部系尿道内口。

中叶增生为主：膀胱颈部后唇凸入呈樱桃状改变。膀胱后壁及两侧壁增厚、毛糙、高低不平，形成膀胱小梁和小房；膀胱残尿量增加（＞50ml）。

前列腺增生症时后尿道改变：尿道内口移位，拉长＞3cm，后尿道向后弯曲，尿道管腔呈不规则状。正常后尿道走行微弯曲，长径3cm左右，曲度25o左右，增生时长度增加至3.5cm以上，曲度增加至35o以上。

前列腺突入膀胱的程度(Intravesical Prostatic Protrusion,IPP)是对膀胱出口梗阻程度进行分级的有价值的预测指标。IPP是指在经腹部超声矢状切面测量前列腺突入膀胱的尖部到膀胱基底部的垂直距离，将其分为三级，该分级标准写入2019年ACR诊断标准：I级：≤5mm；II级：6～10mm；III级：＞10mm。级别越高，预测膀胱出口梗阻(Bladder Outlet Obstruction,BOO)程度越高。研究也显示IPP与前列腺体积相比是更好预测梗阻症状发生的指标。测量中我们需要注意的问题：膀胱容量在100～200ml之间测量IPP的准确性好，如果膀胱容量＞400ml，由于前列腺移位可导致测量不准确。经直肠测量的值结果类似。BOO也可伴随发生膀胱壁增厚，超声测量膀胱壁厚度一般采取矢状面切面进行测量。

Alexander,L. F., Oto, A., Allen, B. C., Akin, O., Chong, J., Froemming, A. T.,Lockhart,M. E. ACR Appropriateness Criteria® Lower Urinary Tract Symptoms-Suspicionof Benign Prostatic Hyperplasia. Journal of the American College of Radiology,2019.16(11), S378–S383.

常见良性前列腺病理经直肠检查超声特征（Common benign prostate pathology–TRUS features）

良性前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia,BPH）BPH前列腺增大是老年人下尿路症状(LUTS)最常见原因，60岁以上男性50%受BPH影响，70岁以上超过90%受影响，年轻男性前列腺重20g，50岁开始翻倍的时间约为10年，前列腺重量超过40克通常被认为是老年男性的肥大。BPH的病因尚不清楚，但与年龄变化和激素水平有关。病理过程是肥大和纤维、肌肉、腺体增生，主要影响移行区和尿道周围区前列腺。

也称前列腺病和膀胱流出道梗阻，下尿路症状(LUTS)与前列腺大小和肌张力有关，两者都导致尿道收缩。症状包括尿频、夜尿、排尿无力、迟疑不决、间歇性、排空不全和尿急。症状量化使用美国泌尿协会(AUA)症状指数。在排除其他系统原因的症状，如神经系统疾病、糖尿病和局部泌尿系统疾病后，治疗的重点是前列腺。

图示正常前列腺(左)和增生前列腺(右)，尿道周围移行区(TZ)增大(蓝色、白色曲线箭头))，中中央区为橙色，外周区(PZ)为绿色，前纤维肌间质为黄色。图示冠状面分带解剖：从膀胱颈到精阜的尿道被前列腺前括约肌(黑色实线箭标)包围，其中包含尿道周围腺体，移行区TZ(蓝色)和尿道周围腺体是BPH的起源部位。

冠状面示正常前列腺(青色实箭头)，轮廓光滑，前列腺尿道普遍通畅。尿道周围腺体和TZ结节性增大引起前列腺尿道外压(黑色开放箭标)和膀胱基底抬高(青色实线箭标),膀胱内前列腺突出(纵切面测量凸向膀胱深度-亦称中叶增大)可引起球阀型梗阻，阻断膀胱颈血流并引起严重的梗阻症状。

TRUS横切面显示轻度不均一且TZ增大(黑色开放箭标)，小囊肿(白色弯曲箭标)可能代表前列腺增生结节的囊性变性，注意PZ(青色实线箭标)，低回声的假包膜(青色开放箭标)划定了TZ和PZ的边界。矢状切面超声显示前列腺增生正中叶肿大(TZ和尿道周围腺体)，突出至膀胱腔(青色开放箭标)，这种球阀可进入尿道，引起严重的梗阻症状；膀胱壁增厚(黑色曲线箭标)。

经腹超声示TZ结节性增大(青色开放箭标)，伴稍高回声PZ受压(白色实线箭标)，注意由于肿块效应，膀胱基部(黑色曲线箭标)升高。矢状位超声示前列腺增生正中叶突出至膀胱腔(青色实线箭标)，可能类似膀胱息肉样肿块，膀胱壁增厚(黑色曲线箭标)，低水平腔内回声(白色弯曲箭标)表示碎屑。

良性前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia ,BPH).：A 轴向切面显示前列腺显著增大，移行区轻度低回声（TZ），挤压则较外周区回声更低（PZ），两者的分界为外科包膜（星号），外科包膜区之内也称“内腺”，之外为“外腺”，由外周区加中央区组成（外周区是蛋杯握住中央区的蛋），B 移行区退变的囊肿（箭标）无临床意义，移行区可以回声很不均质，与癌的形成鉴别困难，C 移行区不均质特征的增生，尿道（U），存在高回声（黑箭标）和低回声（星号），这样的不均质回声对癌的检测困难，D 良性前列腺增生经直肠超声检查矢状切面图像陷阱，如果视野不够（箭标）中叶增大突出被切割而漏诊，E 经膀胱正中矢状切面显示显著的中叶增大（ML）凸向膀胱，前列腺（P），前列腺病症状评估经膀胱超声较经直肠检查更好，F 典型的经尿道前列腺切除术（TURP）轴位像的外科缺损（星号）。

中度良性前列腺增生多普勒：A尿道血管（U），沿外科包膜的血管（S）和一侧边缘的神经血管束（NV），一般来说血管均匀分布，大的血管主要是静脉在周边，执行前两次穿刺时要避免损伤这些血管。B 彩色多普勒较能量多普勒敏感性低。

BPH患者的轴位扫描。注意内腺体(箭标)的非均匀回声纹理，表示BPH影响移行区。同时也要注意，由于内腺体增大，外周区域的自然高回声进一步被压缩。在B中可以看到一个极端的例子(箭标指向压缩的PZ)。

A图显示了许多典型的前列腺增生的解剖学特征。☆突起不对称增大，左叶大得不成比例；短箭标指向偏离的前列腺尿道，细箭标指向抬高的膀胱基底部。体积达136.5ml，同时注意整个周围区域为低回声，活检证实为恶性。B图腺体名义上是正常大小(25ml)，但BPH导致“中叶”(箭头)不成比例地增大，突出到膀胱。

前列腺增生背景。A图囊性改变在前面(箭标)，被认为是退化性腺瘤，而不是阻塞的导管或腺体结构。B图内腺体双侧高回声结节，与腺瘤一致(箭标)，左叶单发低回声腺瘤(粗箭标)。

TRUP电切术后腔的大小与复发性低尿流量之间没有明显的相关性。TRUP腔内前列腺增生的腺瘤（箭标）。

轴位图像显示局灶性前列腺炎。A图显示大的低回声区域影响了右边的内腺体(箭标)，在较小的范围内影响了左边的内腺体(细箭标)。B图显示较大的区域血管增多，表现与急性前列腺炎一致，早期有脓肿形成。

前列腺脓肿抽吸前后对比

慢性前列腺炎的轴位影像，可见大量的内腺体钙化。典型的肉芽肿性前列腺炎的超声表现，在外周区域有一个不连续的低回声(或混合回声)结节(箭头所示)。局部轻度凸起但没有穿透包膜，血管分布正常或轻度增加，类似恶性肿瘤或BPH。

坎贝尔10th2567 前列腺尿道段“叶状”增生组织形后梗阻示意图：A孤立性中叶增大，B孤立性侧叶增大，C侧叶和中叶增大，D后连接部增生（正中嵴median bar）(After Randall [1931], from Roehrborn CG. Pathology of benign prostatic hyperplasia. Int J Impot Res 2008;20[Suppl. 3]: S11–8.)

囊性前列腺增生（Cystic hyperplasia of prostate）

最常见囊肿是在移行区增生结节内的前列腺实质退行性囊肿，无临床意义但偶尔由于囊肿太大导致排尿或射精障碍。典型表现为移行区BPH结节内可见单房或薄分隔多房囊肿，一些患者前列腺腺管发展为腺管扩张萎缩、表现为朝向腺管或囊肿的直径1～2mm簇状囊性结构，无临床意义。

其为最常见的前列腺囊性损害，位于移行带，常无临床症状而偶然发现。前列腺囊性增生超声表现为前列腺整体或局部似小蜂窝状囊性无回声区、可见网格高回声分隔样改变，可称谓“松糕征”；彩色多普勒血流显示无回声区内无异常血流、前列腺内血管结构无移位表现。根据囊性结构形态分布表现分为弥漫性和局限性两型。

前列腺初次穿刺指征和禁忌证

中国前列腺癌联盟(CPCC)开展的一项前列腺穿刺活检现状调查结果显示，我国前列腺穿刺活检患者与欧美国家相比具有PSA高、前列腺体积小、Gleason评分高、阳性率低等特点。本共识建议的前列腺穿刺指征包括：①直肠指检(DRE)发现前列腺可疑结节，任何PSA值；②经直肠前列腺超声(TRUS)或MRI发现可疑病灶，任何PSA值；③PSA＞10μg/L；④PSA 4～10μg/L，fPSA/tPSA可疑（＜0.16）或前列腺特异抗原密度（PSAD）值可疑。

fPSA水平在血清中不稳定，fPSA/tPSA比值分布较离散，两者相关性不显著,难以根据fPSA/tPSA比值来筛查和诊断前列腺癌。而结合PSA（cPSA）和tPSA相关性好。前列腺操作对cPSA的影响弱于对tPSA的影响。前列腺体积对结合PSA（cPSA）的影响也弱于对tPSA的影响，故cPSA是诊断前列腺癌的较理想指标。在总PSA（tPSA）＜10ng/ml，（结合PSA）cPSA/tPSA≥0.78为前列腺癌敏感性97.8%，特异性95.8%；同时cPSA较少受前列腺体积大小影响。

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