【医师日练】day297
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2024-11-01 19:32
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（1-4题共用题干）女性，48岁。发作性剑突下及右上腹绞痛3天，伴有寒战，半年前有类似发作史。查体：体温39℃，脉搏110次/分，血压140/85mmHg。血常规检查：WBC12×10^9/L，N80%，神志清楚，皮肤、巩膜轻度黄染，右肋缘下触及肿大的胆囊、触痛。
1.该患者最可能的诊断是
3.该患者皮肤、巩膜黄染加重，体温升高至40℃，脉搏130次/分，血压90/60mmHg，神志不清。此时最可能的诊断为
答案：1.B 2.A 3.E 4.A
①患者反复发作Charcot三联征（腹痛+寒战高热+黄疸），应考虑急性胆管炎，故不答A、C。肝内胆管结石虽可引起黄疸，但胆汁分泌受阻于肝内胆管，故胆囊萎陷而不是充盈肿大。肝外胆管结石可阻塞胆总管下端，使胆汁分泌受阻，胆总管内压力增高，胆汁经胆囊颈管逆流充盈胆囊，使胆囊被动充盈肿大。患者右肋缘下可触及肿大的胆囊，故只能诊断为肝外胆管结石并胆管炎，而不能诊断为肝内胆管结石并胆管炎（B）。患者神志清楚、血压正常，未出现Reynolds五联征，故不能诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎。②为明确肝外胆管结石的诊断，应首选B超检查（A）。虽然磁共振胰胆管造影（MRCP）、CT可清晰显示胆道系统病变，但由于价格昂贵，一般不作为首选检查。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）均为有创检查，不作为首选。③患者在Charcot三联征基础上，出现神志不清及血压降低，此为Reynolds五联征，应诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。A、B、C、D均不会出现典型的Reynolds五联征。④AOSC的病变基础是胆道梗阻和感染，其治疗原则是紧急手术，切开胆总管减压，取出结石，解除胆道梗阻，通畅引流胆道（A）。B、C、D、E均为一般性辅助治疗措施。
答案：E
①胆总管结石若合并胆道感染，可引起发热。②胰头癌常出现无痛性胆囊肿大。③梗阻性黄疸患者胆汁排泄障碍，可使血中结合胆红素显著升高，经肾小球滤过的结合胆红素增加，尿中结合胆红素增多，故尿胆红素为阳性；因胆红素的肠肝循环被阻断，尿胆原阴性（E错）。④胆总管结石引起的阻塞性黄疸，因结石可在胆总管内可上下移动，故黄疸常呈波动性。
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