刚刚修订的《赫尔辛基宣言》有哪些变化？5位权威专家给出了答案

《赫尔辛基宣言》自1964年由世界医学会发布以来，历经60年的实践、发展和不断修订完善，迄今已是全球范围规范涉及人的研究行为的、具有标志性意义的伦理准则。它对世界各国健康相关研究的法律法规和实践产生了深远的影响。《赫尔辛基宣言》的每一次修订和更新，都与当时医学科学的新发展保持同步，并对最新出现的问题和挑战予以回应和解答。

新版《宣言》的优点有：第一，在所有的《赫尔辛基宣言》版本中，新版《宣言》第一次用“人类参与者”（human participants）这一术语代替“人类受试者”（human subjects）。这意味着参与研究的人不应该是“被动的受体”，而是与研究者合作的伙伴，对研究有所贡献。这就促使医学研究从家长主义转向以参与者为中心。“参与者”一词意味着研究者及其研究机构应该积极安排“参与者”的参与，包括研究方案的设计、实施、监督、成果的分享以及结果的告知。

第二，用更为宏观的视角来看待医学研究，研究不是研究者个人行动，而是在一个研究团队、研究机构、系统中进行。新版《宣言》明确要求所有“个人、团队和机构”遵守规定的伦理原则，将医生的责任扩展到其他研究人员和机构。

第三，“知情同意”被“自由的和知情的同意”取代，其必要性可以讨论，因为“知情同意”概念中已经包含“自由同意”的要素，但对于尚无表示同意能力的人（如儿童）或已经失去同意能力的人（如失智老人），在他们具备或仍然具备理解力时参与研究要求取得他们的认可或赞同是正确的。

第四，专门列出一条原则关注个人、群体和社群的脆弱性。历史上利用脆弱的个人、群体和社群进行的医学研究往往是不合伦理的，甚至具有剥削性。新版《宣言》既要求医生对脆弱群体进行研究的目的必须是满足这些人群的健康需要，而不能去满足其他群体的需要，又要求医生不能以保护他们的理由，拒绝将他们纳入研究之内。这是在保护与包容之间的平衡。

第五，新版《宣言》要求，在突发公共卫生事件期间进行研究，也要坚守伦理原则，而不能实行“例外论”。

第六，要求医学研究努力保护环境的可持续性，关注实验动物福利，并要求避免研究方面的浪费。

第七，针对在埃博拉和新冠疫情期间大量采用未经证明的干预措施，专门列出一条原则，要求医生采用未经证实的干预措施试图恢复患者的健康或减轻其痛苦时，应评估其安全性和有效性，权衡可能的风险、负担和受益，并获得知情同意。绝不能因采取这些干预措施而规避对研究参与者的保护。

不过，新版《宣言》也存在值得改进的地方。第一，有关研究伦理委员会的第23条，仍然保持“在研究开始之前，必须将方案提交给相关的研究伦理委员会以供考虑、评论、指导和批准”这样不精确的措辞，而不是明确表述为“必须将方案提交给相关的研究伦理委员会审查和批准”。“考虑、评论和指导”与“审查” 是不同的概念，因而其规范性的行动要求也大为不同。

第二，在第10条有关国际研究的原则方面，《宣言》仅仅指出，医生和其他研究人员必须考虑研究起源国和进行研究的国家/地区涉及人类参与者的研究伦理、法律和监管的规范和标准，以及适用的国际规范和标准，而没有特别强调防止和严查研究起源国在研究进行国进行不符合伦理的医学研究或实践的“伦理倾销”事件。比如，一些未被证实的“干细胞疗法”“黄金大米试验” “头身移植试验”等都是“伦理倾销”事件。

第三，第34条仍是笼统提出“在临床试验之前，必须由申办方和研究人员安排试验后提供药物”，却没有明确要求试验后将被证明安全而有效的新药同时提供给试验组和对照组。如果经过试验有了安全而有效的新药，为什么还要让参与者接触一种新的有待研究的药物呢？而且大多数申办方和研究者都不会对提供试验后药物做出承诺，而研究伦理委员会则没有能力要求试验后提供药物。虽然试验后提供药物有困难，也有争议，但作为“研究参与者”的保护者，怎么能对此不表示明确支持而保持中立的态度呢？

第四，新版《宣言》开始更宏观地看待医学研究，但没有关注到，由于医学研究是在资本和市场的大环境之下进行的，许多医学研究的申办方是制药公司，因此医学研究人员的利益冲突是不可避免的。此外，在医学研究中利用AI技术也存在这种利益冲突。在许多国家，AI产品都是追求最高利润的私营公司制造的。因此医学研究伦理原则制定者应该明确要求研究人员避免和正确处理利益冲突。

2024年版《赫尔辛基宣言》（以下简称《宣言》）是在2013版《宣言》基础上所做的修订。经过两年多的全球磋商、九次国际会议和三次公众咨询，相关学者对研究中的公平和责任、突发公共卫生事件的研究，以及健康相关新技术的伦理挑战等问题展开了广泛的讨论，并将最终结果纳入新修订的《宣言》中。

值得注意的是，最新版的《宣言》进一步扩展了其“医学”范围，超越了传统的对个人研究参与者的关注，扩大至健康相关的研究。

首先，新版《宣言》丰富了原来脆弱人群和脆弱性概念的内涵，并对脆弱人群保护策略进行了调整。新版《宣言》采用了CIOMS 2016伦理准则对脆弱性的界定，把脆弱性表述为“个人、群体和社群可能由于固定的情境及动态的因素处于更加脆弱的境地”，而不仅仅是受到胁迫和额外伤害，从而把脆弱性的概念与不公平对待、社会结构的不平等问题紧密联系在一起，由此也把对脆弱性的关注从个体扩展到社区和社会。

据此，新版《宣言》对脆弱人群的保护策略也进行了调整，将“排除”脆弱人群参与研究作为保护他们的策略（即“排除式保护”），调整为“排除”和“纳入”相平衡的策略。以往的伦理准则，包括2013年版《宣言》，对脆弱人群参与研究设置了严格的程序和标准，以尽量“排除”他们进入研究，达到保护他们的目的。但 “排除”方法也有不足，它可能剥夺或减少脆弱人群本该从研究中获益的机会，从而使其因不能获益而变得更为脆弱。

换言之，以“排除”来保护他们，反而可能“延续或加剧其不平等”。新版《宣言》提出了“纳入式保护”与“排除式保护”相平衡，目的是避免脆弱人群因其脆弱性而被“排除”在可能获益的研究之外。它强调，“必须对排除他们参与研究的危害与将他们纳入研究的危害进行考虑和权衡”。

其次，新版《宣言》增加了公共卫生紧急情况下研究的条款，强调在紧急情况下，研究仍应毫无例外地坚持《宣言》的伦理原则。在传染病暴发和其他公共卫生紧急情况下，迅速开展研究，开发新的治疗方法、诊断方法和疫苗，不仅可以帮助经历危机的人群，还可以造福未来可能受影响的社区。因此，情况的急迫性不是动摇既定科学和伦理原则的理由。

最后，新版《宣言》对健康相关的生物样本和数据研究作了进一步规范。与健康相关的新兴技术，尤其是与大规模数据集、机器学习、人工智能相关的技术近年来飞速发展，但隐私泄露风险的问题也凸显了出来。对此，新版《宣言》做出了回应，除了把“可识别身份的人体材料或数据”也涵盖在“人类参与者”的范围内，还强调对患者健康数据的收集和使用应该得到更加严格的保护。同时，它还特别把实施样本和数据研究的主体，从原来2013年版《宣言》的“医生”，扩展到“医生和其他有资质的个体”，并强调了治理的重要性。

总之，2024年版《宣言》对2013年版《宣言》自颁布以来所遇到的伦理问题作出了一系列回应和解答，由此扩大了其规范适用的范围。

不过，由于篇幅的限制以及因在相关问题上聚讼不已，新版《宣言》对于诸如“特别脆弱”、个人数据未来再使用等问题未做出相应的解释。与此同时，随着人工智能在健康医学领域的应用和影响日益深入，如何在伦理上做出应对和规范，新版《宣言》在这方面似乎略显滞后。当然，由于相关问题实际上已迫在眉睫，我们可以期待下一轮修订版的回应。

新版《宣言》有许多优点，例如首次用“人类参与者”（human participants）这一术语代替“人类受试者”（human subjects）；专门列出一条原则强调所有“个人、团队和组织”都要遵守规定的伦理原则；专门列出一条强调既要在医学研究中保护脆弱的个人、群体和社区，又要将他们纳入医学研究使其可能从中受益；指出研究要注意保护环境，关注动物福利，避免不必要的研究；最后列出了一条关于在临床实践中采取未经证明的干预措施时对医生的伦理要求。无疑，《宣言》的这些改进对于确保医学研究遵循伦理原则是很重要的。

但新版《宣言》仍然存在若干有待改进的问题。第一，从《宣言》1964年第一版就引起争议的安慰剂使用问题仍然没有得到很好的解决。1964 年版的《宣言》规定，当针对所研究疾病没有已经证明的干预措施时，在临床试验中使用安慰剂或不治疗是可以接受的。经过学术界长期争论，2000 年版的相关措辞修改为：安慰剂对照试验唯有在针对所研究疾病没有已经证明的干预措施时才是可接受的。但有例外情况：在以下情况，安慰剂对照试验也许是可接受的，例如有令人信服的科学理由使用安慰剂；对受试者的伤害是轻微的或可逆的；安慰剂被用于研究一种不严重的疾病。

新版《宣言》的措辞修订为：新干预措施的受益、风险、负担和有效性必须与已经得到最佳证明的干预措施进行比较，但以下情况除外：不存在已经得到证明的干预措施；或有令人信服且有科学根据的方法论理由使用安慰剂来确定干预措施的有效性或安全性；并且接受安慰剂的参与者不会因未接受最佳证明的干预而面临严重或不可逆伤害的额外风险。

这样的措辞仍然没有考虑到一种“例外”的情况，即对于某种新流行的疾病D（例如当年的艾滋病），在发达国家已经存在得到最佳证明的干预措施T1（即AZT长程疗法），但是T1非常昂贵，资源贫乏国家患者根本负担不起，也没有其他疗法，通常就是没有干预措施。但疾病D在许多资源贫乏国家广泛流行，而这些国家无能力进行干预。现在计划专门为贫困国家开发一种类似T1的新药T2（例如AZT短程疗法），虽然疗效不如T2，但成本低，价格便宜，可以缓解D病人的症状。那么在这种情况下，对T2进行临床试验是否可以使用安慰剂对照？按照《宣言》规定的原则，这种情况仍然不符合《宣言》规定的以最佳证明干预为对照以及所列出的例外情况。但根据“有益”原则以及风险-受益评估，在这种情况下使用安慰剂是伦理上可辩护的。

国际医学组织理事会和世界卫生组织合作制定的《涉及人的健康相关研究国际伦理准则》（2016年版），对准则5的评注指出了“资源贫乏地区因经济或保障的原因，无法获得明确有效的干预措施，而使用安慰剂对照”的情况，并在概述有关争议后要求，对于计划开展安慰剂对照试验的东道国（即资源贫乏国）研究伦理委员会，一是要评估安慰剂使用所产生的研究结果，是否契合东道国的健康需求或优先事项；二是要确定是否做好了参与者在研究结束后接受医疗措施的安排，包括临床试验后阳性结果的安排，并在相关国家的法规和卫生政策框架中加以明确规定。新版《宣言》回避这个争论已久的问题是不合适的。

第二，新版《宣言》对于使用人体样本和数据进行研究的特殊伦理问题未给予充分考虑。例如第32条指出，“在获得同意不可能或不切实际的情况下，唯有在研究伦理委员会考虑和批准后，才能对存储的数据或生物学材料进行二次研究。”这一措辞不利于使用人体样本和数据进行的研究。医学界和生命伦理学界已经就在给定研究范围内利用样本和数据进行二次研究，采取“广同意”（broad consent）这种知情同意形式达成了一致意见。

此外，有关“隐私和保密”仅用一句话“必须采取一切防范措施来保护研究参与者的隐私及为他们的个人信息保密”，又是很不充分的。目前在实效性研究、有效性比较研究，以及人工智能机器学习研究中普遍使用临床数据和常规收集的数据时产生了许多涉及保护个人信息的伦理问题。尤其在机器学习和大数据技术中，即使去除身份标识，也可以通过技术手段重新标识身份，因此对如何使用这些数据必须加以明确限制。

第三，新版《宣言》对医学研究中利用新兴科技，例如基因编辑、脑机接口、人工智能等应该提出基本伦理规范加以指引。新版《宣言》比以前的版本采取更为宏观的视角，但基因编辑涉及未来世代的健康和人类基因池的改变。脑机接口和深部脑刺激可能影响人的自主性，从而影响自由的同意。人工智能开始对制药行业的研发产生重大影响，已经积累了一些事实提示与健康相关的人工智能开发、部署和应用对病人以及医学研究的“隐藏”风险。

我们不期望《宣言》现在就提供详尽的伦理指南，但对使用这些新兴科技的研究者做必要的提醒，尤其是“浇灭”可能因利益冲突而引发的过分热忱，还是必要的。对此，保持沉默并非明智之举。

《赫尔辛基宣言》（以下简称《宣言》）修订距上一次修订的2013年已十年有余。科学各界对新版《宣言》充满期待和厚望。拥有一个更全面、更精准，能够与时俱进指导涉及人的医学科学研究的国际伦理准则，是全球科学共同体的真切希望。

此次新版《宣言》进步之处自不待言。例如，将“受试者”调整为“参与者”，以强调他们在研究中的主动参与性，不再将其单纯视为被动的研究对象，以更多体现对研究参与者的尊重。又如，第8条特别指出，“突发公共卫生事件期间，可能迫切需要新的知识和干预措施，但在此类突发事件期间坚持《宣言》的伦理原则仍然是至关重要的”，澄清了误解。

然而，不得不遗憾指出，新版《宣言》存在以下四个方面的缺憾：冗余、误修、应修未修、无法指导前沿科学技术研究。

新版《宣言》相较2013版增加约500个英文单词，其中近一半文字用在有关伦理委员会的第23条、有关生物材料二次利用的第32条，以及有关知情同意项下的诸条准则。

相较于2013版《宣言》，新版《宣言》在7处将原来的“知情同意”改为“自由和知情同意”。众所周知，自《宣言》首次发布以来，“知情同意”的获取均是基于患者（受试者、研究参与者）的自主决定权，基于不受其他不当影响，“自由”是其天然属性。如果没有其他意图的话，在《宣言》中完全是冗余之词，并没有增加有效信息，没有增加保护研究参与者的有效条款。

新版《宣言》中也存在一些错误或易引起歧义的修改。例如，第28条的最后一句，“……对于那些不能做出知情同意的人，只有在研究很可能带来个人获益或仅涉及最小风险和最小负担的情况下，才能将其纳入研究。”此处表述为“或仅涉及最小风险和最小负担的情况下”，意指若仅涉及最小风险，可以纳入此类人员，即使研究并不会给他们带来个人获益。这样的表述潜在风险在于，这些无知情同意能力的人可能被剥削，其理由仅仅是研究涉及最小风险。

新版《宣言》未对2013版某些不合理内容进行改进，例如第30条的部分内容“……如果无法找到此类代理人，且研究不能被延误，研究可以在未获得知情同意的情况下开展……”此处不是“研究不能被延误”，而是“对于研究参与者的干预不能被延误”，亟待对参与者进行干预，以保全其生命，维护其利益。哪来“研究”不能被耽搁之说？新版《宣言》的修订者未能仔细阅读审改。

最后一点，也是最为遗憾的一点。近年来，人工智能、合成生物学等前沿科学技术突飞猛进，已深度参与医学科学研究和实践，对人类社会提出了新的严峻挑战。业内专家期望新版《宣言》站在新世纪的高度，以符合《宣言》一贯地位的影响力，提出规约此类研究的科学共同体伦理原则。

然而，新版《宣言》非但丝毫未提及，反而将大量篇幅放在了数据库和生物材料的二次利用上。也许是新版《宣言》的制定者们未能达成共识，抑或是他们尚不具备前沿科学技术伦理问题的思辨能力。无论是何种情况，我们期待下一版《宣言》，本着为全人类负责的态度，在广泛征求全球各界意见的前提下，直面人工智能、合成生物学等前沿科学技术所带来的挑战，提出伦理原则，彰显睿智洞见。

新版《宣言》扩大了使用范围，适用于所有参与医学研究的个人、团队和机构，由原来的“相关人员”扩充到个体、团队和机构，强调了所有从事医学研究的个人、团队和机构都应遵守该《宣言》。同时强调了研究参与者获益至上的原则以及研究获得普适化知识的重要性。

作为医院的医学研究伦理审查工作人员，应该秉承研究参与者至上的理念，以研究参与者的最佳利益为出发点开展伦理管理及审查，一方面严把医学研究项目的初始审查入门关，允许开展具备科学价值和社会价值的医学研究，杜绝无价值无意义重复的医学研究；另一方面做好各个类别的跟踪审查，动态评估风险与获益，持续监测已经同意开展的医学研究是否继续满足审批研究的条件，切实发挥伦理跟踪审查“及时踩刹车”的功能，及时终止/中止没有价值和意义的研究项目，及时保护研究参与者避免受研究相关伤害。

新版《宣言》规定，研究者要给（潜在）研究参与者及其群体提供分享优先事项和价值观的机会和途径，还要鼓励研究参与者参与研究的设计、实施等相关研究活动，参与研究成果的分享和传播，让更多的人了解研究、共享研究。

此外，新版《宣言》强调了研究既要顾及当代也要考虑后代，既要顾及研究对人的影响也要考虑对环境的影响，既要顾及当前获益也要顾及可持续发展，要做“功在当代、利在千秋”的医学研究，避免寅吃卯粮的医学研究，避免对后代造成不良影响或者损害的医学研究。

自由和充分的知情同意一直是《宣言》重点关注的内容：注重知情同意时间的前置性，在医学研究开展前，研究项目应获得研究伦理委员会和研究参与者的知情同意；注重知情同意告知的充分性，研究医生应告知研究参与者研究目的、方法、预期获益与潜在的风险和负担、研究者资质、隐私保护和信息保密规定以及研究的任何其他相关方面的信息；注重获得研究参与者本人的知情同意，若研究参与者有知情同意的能力，获得其本人的知情同意是必要的和首要的，若研究参与者没有知情同意的能力，则需要获得其法定监护人的知情同意；注重研究参与者知情同意能力的变化，当研究参与者具备知情同意能力时需要获得其本人的知情同意；注重知情同意的记录，优先采取书面或电子形式正式记录知情同意，非书面的同意必须有正式的见证和记录。

此外，在研究参与者的权益方面，新版《宣言》着重从5方面进行了阐述：一是注重知情同意权；二是注重告知拒绝参与权；三是注重告知退出权，研究参与者可以随时无条件撤回参与研究的知情同意而不会受到报复或不当对待；四是注重研究参与者进一步获取信息权；五是注重研究参与者研究成果和结果的告知权。