保险科技“数智化+”赋能险企高质量发展

文 / 太保科技有限公司人工智能服务事业群资深产品经理 娄昕盛

中国太平洋保险（集团）股份有限公司数智研究院人工智能首席专家    徐国强

中国太平洋保险（集团）股份有限公司数智研究院执行院长    王磊

中国太保在数字化建设上秉承战略牵引的策略，从1991年至今，历经7个阶段性规划，实现了从电子化、集中化，到移动化、平台化、数智化的演进。新一轮数智太保科技规划（DiTP，如图1所示）提出了“513”工程，通过5大创新业务方向、1个保险大模型、3大科技硬核能力，实现“打造行业领先的数智化能力，赋能公司高质量发展”的愿景。

图1  数智太保DiTP蓝图

中国太保依托前沿技术，支撑数智化转型蓝图，提供可复用、可组合、可迭代的原子能力和定制化场景服务能力，高效赋能业务系统和业务环节数智化。集中打造一体化数智赋能平台——太数通（如图2所示），由数据安全融通平台、大数据中台、人工智能中台构成。数据融通方面，自研太保区块链和可信计算两大数据可信流通平台。大数据方面，实现集团数据集中化、计算集中化、管理集中化，促进了数据高效加工和流通。AI方面，建设了统一的AI中台，构建了100多个AI原子能力，并形成可定制化的智能录入、智能交互、知识工程、智能作业解决方案，加速AI专业模型的应用推广。大模型方面，2023年底建成了全栈自主可控大模型平台，算力采用华为昇腾，适配了多个自助可控L0大模型，训推性能优化到与英伟达A100相当，建设了100多万条领域数据，增强训练了保险领域L1模型，领域模型评测效果领先。

图2  中国太保一体化数智赋能平台——太数通

打造绿色智慧服务体系，赋能未来运营端、负债端和投资端，打造绿色保险、助力绿色投资提升ESG管理运营效率，助力“双碳”排放达标。通过科技服务向产业外延扩展，打造“金融保险产品+数字化服务”的新模式，助力产业经济升级。

1.带病体创新保险产品设计。在社会不断进步及医疗技术持续提高的背景下，人们对健康的认知愈发深刻，对保险产品的需求也越发多元化。尤其是携带慢性疾病的人群，他们通常无法通过商业保险核保，难以购买正常的健康险产品，此类人群的保险需求不断增长。

项目组通过对大量数据的标注、结构化、清洗和治理工作，完成了临床医疗数据向准研究队列数据的转化。并在此基础上构建出肺癌发生率预测模型与肺癌治疗费用分析模型，目前已将模型测算结果作为保险产品精算定价的依据。

在肺结节的大小、形态等承保条件上形成突破，并使更细颗粒度的精准定价成为可能。同时相关的AI能力与模型也将支持智能核保，无需客户理解复杂的医疗单据，材料上传即可获得实时判定结果，提升客户投保体验的同时降低公司营运成本。

2.智慧电梯。在国家及地方市场监督管理局等部门鼓励推广电梯“保险+服务”风险减量新模式的背景下，太保智慧电梯通过信息化手段降低安全隐患，形成“保险+服务+科技”新模式，建立多层次的信息共享机制，逐步构建数据驱动的智能化电梯管理模式。

构建验梯计算器、电梯物联网数据的多模式接入、智慧电梯监管平台、健康度及使用行为模型等关键技术功能，提升承保定价、事中预警、理赔服务、维保维修管理等方面的电梯保险服务能力，在保前定价、保中风险预警及风险管理方面处于保险业领先地位。

连接保险公司、科技公司、维保公司，共同为电梯使用方提供电梯安全管理服务，实时监测电梯维保、维修质量、运行状态、零配件损耗状态等，实现电梯全生命周期管理。太保产险的电梯保险项目在临沂、苏州、南通、上海、沧州等地取得了阶段性成果，并正在逐步向全国推广。

面向Z世代的全新客群，各子公司根据业务特色打造数智驱动的经营平台与运营模式，定制化客群经营解决方案，提升客户黏性，持续提升客群价值。面向Z世代打造新型客户触达平台和运营模式，挖掘客户长期价值。

打造客户经营策略智能体。在产品销售触客渠道多样化的背景下，保持客户体验的连续性、一致性，有助于积累品牌效应、提升客户转化率。

中国太保的客户经营策略智能体围绕以客户需求为中心的经营转型策略，基于OneID整合客户的证件、电话、微信等不同身份信息，全面掌握客户在多渠道、多场景的数据足迹，预测客户后续交互中的理赔、投诉、咨询、购买意图，驱动对应服务渠道及时响应。

客户经营策略智能体已接入个人客户电话，代理人渠道存量客户加保、续保，产寿协同，太平洋App服务等业务场景，提升续期率、加保转化率，平均每月采纳销售策略超过60万次。消费者享受服务的路径更快更短，增加了必要的服务频次，提升了客户满意度。

基于外部监管政策及自身业务情况开展数字化建设，利用人工智能等技术持续提升线上化、自动化和智能化运营能力，实现“三化”指标在保险业内领先。

1.健康险智能理赔中台。在健康险理赔环节，外部同业竞争逐步加大，内部自营作业压力也逐步提升，年健康险理赔作业量超千万件，中国太保健康险亟待攻克理赔运营作业数智化的难题。

面对健康险的理赔现状和未来医疗行业生态的整体发展趋势，中国太保持续积累数智化能力，不断提升应用水平，保障健康险能够以更好的价格和体验服务客户。打造健康险智能理赔中台4大类集约化共享能力，创设智能报案、票据病历自动采集、快赔决策、自动理算能力等智能化模块，支持自动化作业。通过医疗保险知识库、对码能力，支撑医疗信息和保险信息对齐，以及作业信息标准化。通过对票据、对人、对案件的全面风控，控制健康险理赔成本。截至今年9月，项目约实现年降本增效3000万元，同时年风控减损实现3000万元节降。

2.理赔审核数字员工。健康险理赔审核流程主要包括定责、判责/剔费、理算三个步骤。其中，定责和理算阶段的系统自动化程度较高，而判责/剔费阶段则主要采用人工审核的方式，存在效率瓶颈。为进一步扩大运营规模，实现降本增效，系统自动判责能力建设的需求强烈。

理赔审核数字员工（如图3所示）采用了基于RAG（Retrieval-Augmented Generation）和大模型的Agent框架，将业务知识沉淀于外挂知识库中，由通用的Agent框架调度使用。支持动态地搜索和理解知识，从而实现业务的快速迁移和拓展，迁移成本显著降低，经营灵活性提升。

图3  中国太保理赔审核数字员工

通过构建一个包含数字工作环境和大模型规划模块的双层框架，理赔审核数字员工显著提高了长尾案例的处理能力。数字工作环境集成了多种工具，如医学知识获取工具、条款获取工具和保单获取工具等，而大模型规划模块则能够根据任务的具体需求，自主调用这些工具以获取必要知识。在Agent框架中加入“反思”设计，具备Critic（自我反思）能力，能够重新思考存疑问题，从而确保审核结果的高准确率。

理赔审核数字员工在今年5月底正式上线，整案判定准确率达到93%，明细费用判定准确率经过多轮迭代达到80%，审核案件量达到1万件/月。

3.“沪惠保”主动理赔服务。截至2024年3月，中国太保首席承保的上海城市定制型商业补充医疗保险——“沪惠保”（业务流程如图4所示）的累计参保人次超2000万，累计赔付金额超16亿元，惠及数十万家庭，切实减轻了参保人的医疗费用负担。

图4  “沪惠保”业务流程

在上海市医保局、市医保中心、市数据局、市大数据中心的指导下，中国太保、浦江数链、浦芯研究院、中国银保信等团队通力合作，正式将“区块链+隐私计算”技术应用于主动理赔服务，实现了医保数据的安全合规应用。区块链技术全程存证留痕投保用户的授权数据，确保了数据的事后核验与追溯。隐私计算技术则实现了医保数据与“沪惠保”投保数据的隐私求交，确保数据在最小可用范围内交互，有效防止数据泄露。这一举措为参保用户提供了“主动、快捷、高质”的理赔服务体验，更好地满足了市民的多层次医疗保障需求。

此次创新应用作为上海市城市级区块链创新应用2024年上半年的标杆项目之一，不仅为医保数据在城市惠民类保险的应用树立了标杆，也为商业健康险领域的数据要素流动、探索体验更好的直赔模式等创新奠定了基础。

4.智慧双屏座席助手。随着保险市场需求的增长与复杂化，传统客服模式面临效率与质量的双重挑战。为应对这一挑战，中国太保自主建设了智慧双屏座席助手，旨在通过自然语言处理、语音识别等技术，提升客服响应速度与问题解决能力，提供更加个性化、高效的服务体验，同时降低运营成本，推动业务智能化转型。

集成机器学习、标签挖掘、知识检索及情绪检测等能力，协助保险客服处理大量的客户咨询、报案和投诉等服务任务，实现智能问答、实时品控与精准推荐等功能。座席助手已在产险公司推广应用，每日辅助3.5万通话务任务，产品适用从上岗到成熟的不同阶段座席，针对不同客户提供个性化、高效准确的服务辅助，缩短了人均服务时长。

强化全集团风险三道防线，突破审计数据获取瓶颈，提升审计智能化水平，创新审计工具和分析技术，最终实现产品化输出。夯实风险数据底座，利用大数据、AI模型强化智能风控水平，提升风控效果。

1.风控护航平台。近年来，网络攻击的规模、影响范围、复杂性和破坏程度都呈级数增长。对企业而言，网络风险是仅次于极端天气、AI误导的第三大风险。网络安全保险伴随数字经济的发展而生，对企业经营起到日益重要的作用。中国太保积极发展新质生产力，打通生态上下游，建设风控护航平台（如图5所示），提供保前、保中、保后全生命周期服务能力，赋能主业高质量发展。

图5  中国太保风控护航平台

保前评估——风险量化：基于自主研发的网络安全风险模型，以大数据、人工智能结合威胁情报、漏洞探测等安全技术，可主动识别投保单位的互联网侧安全风险。

保中监测——风险减量：提供持续的周期性、触发式的网络安全预警，构建风险减量服务长效机制，实现人防、技防的有机统一，避免巨灾风险。

保后应急——恢复减损：依托网络安全保险创新联盟，建立保后响应服务生态，将网络安全保险从“事后补偿”转变为“网络安全风险综合解决方案”。

中国太保作为头部保险公司，为共商、共建、共享、共赢的网络安全保险新生态建设贡献新范式。携手行业协会、知名院校、安全公司、投保企业建立网安险生态圈，为安全产品注入保险、为保险服务注入科技，探索“产品+保险”“保险+服务”的双向奔赴。

2.审计数字劳动力。中国太保以大模型为核心技术，实现了对审计岗位人员的建模，打造前台风险检查、中台综合分析助手、后台审计质检管理三大类的数字劳动力，赋予其思维能力与行动能力。审计数字劳动力能够根据指令，解析得到用户意图，自主进行任务规划并调用数字工作环境的工具库完成任务执行，为用户提供审计风险核查、审计数据获取、审计资料整理、审计报告质检等多类服务。

审计数字员工推广应用以来，持续发挥数字效能，月均完成3000余件审计任务，月均提供10名等效劳动力，助力审计质量提升30%，有效揭示各类虚列费用、虚假承保、虚假退保、虚假理赔和虚挂保费问题，涉案金额达百余万元，已经成为审计人员的有力助手。

中国太保整合内外部投研资源，搭建一体化投研体系，赋能从成本分析到投后管理的投研全价值链，解决投研信息不对称的问题，提升子公司投研能力。打造智能投研一体化模式，强化各主体投研能力，提升投资收益率。

在投资领域，非标准化的固定收益类资产是险企投资实体的重要手段。近年来，外部信用风险环境日趋复杂，亟待进一步提升非标信用风险预警能力。

通过大数据与机器学习技术，中国太保构建了非标信用风险预警系统，形成了全集团共享的多维度预警指标库，包括150+基础指标和1400+衍生指标，形成了数字化预警非标信用风险的能力。同时通过技术创新，探索了指标因子研究工具、高危案例自动挖掘工具和风险传播跟踪建模，大幅提升了业务专家研发新指标的效率，高风险企业预警准确率达70%，对齐行业前沿水平。

2023年上线以来，通过每日邮件提醒、API对接、在线动态跟踪等多种方式，实现对3000+非标主体的动态跟踪，并提前6个月成功预警了青岛世园等高风险主体的违约行为。

行业趋势已逐步显现，保险科技将通过数智化能力升级，全面颠覆保险业的原有价值链和业务模式，以“人工智能+”的形式催生新的产品和服务。在时代的召唤下，中国太保将秉承战略牵引的策略，打造行业领先的数智化能力，赋能公司高质量发展。

（此文刊发于《金融电子化》2024年11月上半月刊）