增宽种植体周角化黏膜的常见方法

 种植体周角化黏膜的定义

2.1. 对牙槽嵴骨稳定性的影响

种植体周围骨组织的稳定性对于种植体的远期效果至关重要。Perussolo等[10]对54位患者共202颗种植体进行4年的随访研究，发现角化黏膜宽度是影响种植体边缘骨水平的重要因素，宽度小于2 mm组的年均骨质丢失量是大于2 mm组的7倍。

2.2.对修复美学的影响

Kim等的研究发现，当种植体周围存在2 mm以上的角化黏膜时，牙龈退缩量显著低于角化黏膜缺如部位，因而适量的角化黏膜可起到一定抵抗肌肉或系带黏膜牵拉的作用。即种植体周软组织提供了更强的抗外力能力，可有效防止外力作用导致的种植体周黏膜移动，有助于黏膜边缘的稳定，提高修复的美学效果。

2.3. 与种植体周黏膜炎的关系

种植体周围软组织内只有少量血管, 而种植体与骨之间甚至没有血管, 在面对侵入的细菌时防御能力较弱, 一旦细菌突破表层上皮, 即可直达骨面[4,5]。角化龈的存在, 可以抵挡部分细菌的侵入。部分缺乏角化黏膜的患者会出现明显的刷牙不适感,影响正常口腔卫生保健措施的实施，加重菌斑堆积[8,9,10],加之被覆黏膜对菌斑微生物刺激的易感性更高,进一步加速了种植体周围疾病的发展。

种植体周围软组织内只有少量血管, 而种植体与骨之间甚至没有血管, 在面对侵入的细菌时防御能力较弱, 一旦细菌突破表层上皮, 即可直达骨面[4,5]。角化龈的存在, 可以抵挡部分细菌的侵入。部分缺乏角化黏膜的患者会出现明显的刷牙不适感,影响正常口腔卫生保健措施的实施，加重菌斑堆积[8,9,10],加之被覆黏膜对菌斑微生物刺激的易感性更高,进一步加速了种植体周围疾病的发展。

骨基金共识报告提出：当种植体植入部位角化黏膜缺失或宽度不足 2mm 时，可进行手术干预以增加种植体周围角化组织[21]。

实际上，只要种植体是从薄或活动的黏膜组织中穿出，都应进行软组织移植术，尤其是在角化龈不足的同时伴有以下情况时：

①患者自诉行口腔卫生措施时存在疼痛不适感；

②临床检查显示口内菌斑控制不佳；

③种植体周围黏膜持续退缩；

④需行GBR等骨增量手术但缺牙区软组织量不足。

亦有学者将种植体周围角化组织增宽术作为种植体周围黏膜炎的治疗性手术措施[23]。

然而，对于种植体周围角化组织增宽术的手术指征，目前国内外尚无可供参考的专家共识，其确切的手术指征亟待规范。

 增宽角化黏膜的办法

4.1. 自体组织移植

4.1.1. 根向复位瓣术（apically repositioned flap,ARF）

ARF需于牙槽嵴顶剩余角化龈边缘偏腭侧行水平切口，在颊侧做近远中向垂直切口，延伸至膜龈联合；仔细分离半厚瓣，将半厚瓣根向复位并缝合固定于骨膜上（图1）。该手术方式无需开辟第二术区，术后上皮细胞会沿着暴露的骨膜表面爬行迁移，形成新的角化黏膜以覆盖创口，KMW平均可增加（3.6±0.8)mm[25]。该术式可缩短手术时间，减少手术并发症，但易发生软组织收缩。需要注意的是，ARF术式在有骨开裂或需要根面覆盖的患者中无法应用，因此临床上须严格把控适应证，或选择与FGG联合应用。

图1 种植一期术后5个月，行种植二期手术同期根向复位瓣术

a 46、47种植位点软组织移植术前口内像；b术前测量缺牙区角化龈宽度（约为3 mm);c于牙槽嵴顶剩余角化龈边缘偏腭侧切口、颊侧做近远中向垂直切口，分离半厚瓣，将半厚瓣根向复位并缝合固定于骨膜上；d行种植二期手术，安置愈合基台；e术后2周拆线复查，测量角化龈宽度（约为8 mm) 

4.1.2. 游离龈移植术（free gingival graft,FGG）

FGG是在ARF的基础上，根据受植床的形态及大小，常规自硬腭（在上颌尖牙及第一磨牙腭侧，距龈缘2～3 mm行深度约为1 mm的水平切口，垂直于牙长轴做双侧附加切口，最后做结缔组织切口至骨面）获取游离的角化龈，而后缝合供区并佩戴腭护板压迫止血，隔绝刺激。此外，任何无牙区域，如无牙区牙槽嵴、附着龈或易于获得组织的结节（如上颌结节）等处亦可得到足够的移植瓣。体外修整软组织瓣，去除腺体及脂肪组织后尽快将游离移植瓣固定于受植床上，缝合方式一般选用可吸收或不可吸收的5-0或6-0缝线进行垂直水平褥式（T字）缝合。

需要注意的是，FGG的预后在以下几种情况中通常较差：

①移植受区制备不当；

②移植物厚度及大小不足；

③移植物对受区的适应性差；

④移植物固位不佳[27]。

由于FGG需开辟第二术区，手术难度及术后反应均相对较大，且存在所获取的移植物量有限的缺陷。此外，由于腭部黏膜与牙龈黏膜的色泽质地差异较大且易形成瘢痕，美学效果常不理想，因此一般不用于以美观为目的前牙区。

图2 种植一期术后3个月，行种植二期手术同期游离龈移植术

a 46、47种植位点，软组织移植术前；b分离受区颊侧半厚瓣，行根向复位，测量受植床尺寸；c行种植二期手术，安置愈合基台；d于24—26腭侧，距龈缘2～3 mm处获取游离龈，明胶海绵保护供区；e供区佩戴腭护板；f修整软组织瓣，测量移植瓣的宽度及厚度；g将软组织瓣安置于受区骨膜上，T字缝合固定软组织瓣；h术后1.5个月复查；i～j术后3个月，安置永久基台，戴入永久修复体

4.1.3. 上皮下结缔组织移植术（subepi-thelial connective tissue graft,SCTG） 

SCTG与游离龈移植物不同，上皮下结缔组织移植物表面不带有上皮结构，手术过程：采用袋成形或隧道技术分离唇颊侧半厚瓣制备受区[28]；从硬腭或上颌结节处获取游离的角化龈，供区缝合关闭创口并佩戴腭护板；体外将游离龈移植物上皮去除，修整完成后尽快植入并固定移植物，而后唇颊侧半厚瓣行冠向复位，关闭受区创口。由于在SCTG术式中，移植物被置于唇颊侧瓣和骨膜之间，避免了上皮下结缔组织与牙龈黏膜因质地、颜色不匹配而造成的美观问题，适用于前牙美学区[27]。

图3 种植二期术后2个月，行上皮下结缔组织移植联合冠向复位瓣术

a 12—21种植位点二期术后2个月，软组织移植术前；b分离受区唇侧半厚瓣；c于24—26腭侧，距龈缘2～3 mm处获取游离龈；d明胶海绵保护供区；e修整软组织瓣，去除上皮，获得结缔组织移植物，测量移植瓣的宽度及厚度；f将软组织瓣置于受区骨膜上；g T字褥式缝合，固定软组织瓣；h受区半厚瓣行冠向复位，关闭创口；i术后1个月复查，唇侧角化龈增宽明显，美学效果良好

通过自体移植对角化黏膜进行增量是维持种植体周围健康的最可靠技术，其中上皮下结缔组织移植术(subepithelial connective tissue graft,SCTG)可增加软组织厚度、覆盖暴露的种植体、重建牙间乳头，被认为是天然牙和种植体周围软组织增强的金标准。SCTG不仅增加种植体周围软组织厚度，还可增加角化黏膜的宽度。但是SCTG需要开辟第二术区，手术时间较长，患者术后易伴发疼痛不适，近年来越来越多的研究者考虑采用移植替代材料增加种植体周围角化黏膜厚度。

4.1.4游离骨膜移植物(free periosteal graft, FPG) 

FPG由骨膜和结缔组织构成。其获取方式与CTG类似，区别为在分离移植物时需要切透骨膜直到骨面。由于骨膜中含有丰富的成纤维细胞、成骨细胞和干细胞，可以促进骨组织的再生，FPG适用于早期种植体周围炎病例。但是与FGG相比，FPG较难获取，目前在临床上的应用并不多。

4.2. 移植替代材料及自体生物制品

移植替代材料包括脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix, ADM)、异种胶原基质(xenogeneic collagen matrix, XCM)等。自体血小板浓缩物由静脉血离心后制得，与FGG相比更容易获得。目前为止，已经开发出三代APCs包括：富血小板血浆(platelet rich plasma, PRP)、富血小板纤维蛋白(platelet rich fibrin, PRF)、浓缩生长因子(concentrated growth factor, CGF)。

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