#皮肤及软组织感染#
皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、脓疱病，淋巴管炎（丹毒）、急性蜂窝织炎、烧伤及其他创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。
皮肤及软组织感染分为复杂性、单纯性。复杂性皮肤及软组织感染是指病灶较深的软组织感染、创伤/手术部位感染、大脓肿、蜂窝组织炎、感染溃疡及烧伤感染等，往往伴发热等全身症状，或有合并症的皮肤及软组织感染。不伴以上情况者为单纯性皮肤及软组织感染。
毛囊炎、疖、痈通常为金黄色葡萄球菌感染。脓疱病几乎都由β-溶血性链球菌和/或金黄色葡萄球菌所致。手术切口感染以金黄色葡萄球菌为主，腹腔、盆腔手术后切口感染大肠埃希菌等革兰阴性杆菌亦常见。创伤创面感染的最常见病原菌为金黄色葡萄球菌；烧伤创面感染的病原菌较为复杂，金黄色葡萄球菌是常见病原菌之一，早期更多见，此外还有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等，后者以医院获得性感染多见。淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由A群链球菌引起。褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。
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治疗原则
1．轻症皮肤、软组织感染一般不需要全身应用抗菌药物，只需局部用药。局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物。
2．中、重症或复杂性皮肤及软组织感染需全身应用抗菌药物。
3．抗菌药物治疗前应争取将感染部位标本送病原学检查，全身感染征象显著的患者应同时做血培养。慢性皮肤及软组织感染尚应送脓液作抗酸涂片及分枝杆菌培养，必要时做病理检查。
4．获病原检查结果后，根据治疗反应和药敏试验结果调整用药。
5．注重综合治疗及基础疾病治疗，有脓肿形成时须及时切开引流。
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经验治疗
皮肤、软组织感染的经验治疗
感染 | 伴随情况 | 病原体 | 宜选 | 备选 |
毛囊炎 | 金黄色葡萄球菌、念珠菌、铜绿假单胞菌 | 多可自愈，不需抗菌治疗。 | 金黄色葡萄球菌感染可局部用莫匹罗星、念珠菌感染可局部使用抗真菌药物如克霉唑、咪康唑 | |
疖，痈 | 病情轻 | 金黄色葡萄球菌 | 局部治疗为主，莫匹罗星软膏、鱼石酯软膏 | 复方磺胺甲噁唑，多西环素、米诺环素；病情复杂可用利奈唑胺或万古霉素或去甲万古霉素或替加环素 |
病情重，伴脓毒症 | 金黄色葡萄球菌 | 耐酶青霉素如苯唑西林或头孢唑啉或头孢呋辛 针对MRSA可选糖肽类 | 复方磺胺甲噁唑、多西环素、米诺环素；针对MRSA感染可用利奈唑胺或糖肽类或替加环素 | |
脓疱病 | 金黄色葡萄球菌，A群链球菌 | 莫匹罗星软膏局部使用，青霉素，耐酶青霉素如苯唑西林 | 复方磺胺甲噁唑，多西环素、米诺环素，针对MRSA感染可用利奈唑胺或糖肽类或替加环素 | |
淋巴管炎，急性蜂窝织炎 | A群链球菌 | 青霉素，阿莫西林 | 头孢唑啉等第一代头孢菌素，红霉素，克林霉素，阿莫西林/克拉维酸，头孢曲松 | |
烧伤创面感染 | 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、化脓性链球菌、肠杆菌、肠球菌等 | 根据感染情况选择苯唑西林、或头孢唑啉、或哌拉西林/他唑巴坦、或头孢哌酮/舒巴坦 | 伴脓毒症者，碳青霉烯类+糖肽类或利奈唑胺 | |
手术切口感染 | 不涉及消化道和女性生殖道的手术 | 金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌为主 | 轻症，不伴毒血症状：仅需通畅引流；伴全身毒血症状：须通畅引流，氨苄西林/舒巴坦，或阿莫西林/克拉维酸，或头孢唑啉，或头孢呋辛 | 怀疑MRSA感染：万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺或替加环素、达托霉素；重症可选碳青霉烯类+万古霉素或达托霉素或替加环素或利奈唑胺 |
手术切口感染 | 涉及消化道和女性生殖道的手术 | 金黄色葡萄球菌，肠杆菌科细菌、厌氧类杆菌等 | 轻症，不伴毒血症状：仅需通畅引流；伴全身毒血症状：哌拉西林/他唑巴坦或第三代头孢或头孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑 | 怀疑MRSA感染：万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁；重症可选碳青霉烯类+万古霉素或达托霉素或替加环素 |
动物咬伤 | 猫、猪、狗、 蝙蝠、鼠等 人等咬伤 | 多杀巴斯德菌，金黄色葡萄球菌等多种细菌 | 阿莫西林/克拉维酸 | 多西环素、头孢呋辛、克林霉素 |
气性坏疽 | 产气荚膜梭状芽孢杆菌等 | 克林霉素+大剂量青霉素 | 头孢曲松，红霉素，头霉素类，多西环素 | |
糖尿病足 | 溃疡表浅炎症小于2cm | 金黄色葡萄球菌多见，少数为链球菌 | 复方磺胺甲噁唑或氟喹诺酮类或米诺环素口服 | 第二代或三代头孢菌素
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溃疡表浅炎症大于2cm，且累及筋膜 | 常为混合感染，金黄色葡萄球菌、化脓链球菌、无乳链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌 | 阿莫西林/克拉维酸+复方磺胺甲噁唑，或氟喹诺酮类口服 | 伴有毒血症状者，静脉使用哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类；怀疑MRSA时使用糖肽类或利奈唑胺或达托霉素 | |
坏死性筋膜炎 | A、C、G族链球菌、梭菌属、厌氧菌MRSA或混合感染 | 大剂量青霉素+克林霉素 | 亚胺培南或美洛培南，若怀疑伴有MRSA感染加用糖肽类或达托霉素或利奈唑胺 | |
葡萄球菌性烫伤样综合征 | 产毒素金黄色葡萄球菌 | 苯唑西林，第一代头孢如头孢唑啉 | 青霉素过敏或针对MRSA可选糖肽类或利奈唑胺 |
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病原治疗
皮肤、软组织感染的病原治疗
主要病原菌 | 宜选药物 | 可选药物 | 备注 |
金黄色葡萄球 菌、表皮葡萄球 菌等凝固酶阴性 葡萄球菌 | 耐酶青霉素（如苯唑西林）、局部可使用莫匹罗星软膏 | 第一代头孢菌素（如头孢唑林）、第二代（如头孢呋辛），克林霉素，SMZ/TMP头孢菌素类药物 | 有青霉素类药物过敏性休克史者不宜选择 |
甲氧西林或苯唑西林敏感 | 耐酶青霉素（如苯唑西林） 局部可以使用莫匹罗星软膏 | 第一代头孢菌素（如头孢唑啉），第二代头孢（如头孢呋辛），克林霉素，复方磺胺甲噁唑 | 有青霉素类药物过敏性休克史者不宜选择 |
甲氧西林或苯唑西林耐药 | 轻症:复方磺胺甲噁唑、多西环素、米诺环素，局部可以使用莫匹罗星软膏 中重症：糖肽类等 | 利奈唑胺、替加环素、 达托霉素 | 病灶引流通畅 |
A组溶血性链球 菌 | 青霉素类（如青霉素、阿莫西林），第一代头孢菌素（如头孢唑啉），第二代头孢（如头孢呋辛），克林霉素，米诺环素，复方磺胺甲噁唑 | 头孢曲松 | 病灶引流通畅 |
产气荚膜梭菌等 | 克林霉素+青霉素 | 头孢曲松，红霉素，头霉素类，多西环素 | 引流通畅 |
大肠埃希菌 | 哌拉西林/他唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸 | 无产ESBLs菌感染高危因素：头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类 有产ESBLs菌感染高危因素：碳青霉烯类 | 菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮类耐药者多见 |
肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属 | 第三代头孢菌素 | 无产ESBL菌感染高危因素：氟喹诺酮类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类 有产ESBLs菌感染高危因素：碳青霉烯类 | 菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药 |
肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属 | 头孢吡肟或氟喹诺酮类 | 碳青霉烯类、氨基糖苷类 | 同上 |
不动杆菌属 | 头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦 | 碳青霉烯类（厄他培南除外）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、多黏菌素、替加环素 | 同上 |
铜绿假单胞菌 | 头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类 | 头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，碳青霉烯类（厄他培南除外），环丙沙星，氨基糖苷类 | 同上，一般均需联合用药 |
消化链球菌等革 兰阳性厌氧菌 | 青霉素，克林霉素，阿莫西林 | 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 | |
脆弱拟杆菌 | 甲硝唑，头孢西丁 | 克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸，替加环素 | |
小螺菌（鼠咬伤） | 阿莫西林/克拉维酸 | 多西环素 | |
多杀巴斯德菌（猫、狗咬伤） | 阿莫西林/克拉维酸 | 多西环素、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松 | 不用头孢氨苄、克林霉素 |
编辑：一颗橙子
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