1 年新冠阳了 4 次,竟是因为…接诊医生:属全国首例!

健康   健康_医疗   2024-02-22 20:41   浙江  

本文作者:z_popeye

一年之内,4 次感染新冠,5 次住院治疗?

这是广西医科大学第一附属医院最近确诊的一名「全国首例」。

导致患者反复感染的真凶究竟是谁?丁香园邀请到该病例主诊医师 广西医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科 王可 主任医师,对病例进行分析。


一年 4 次感染新冠,这是什么病?

在来到广西医科大学一附院前,这名 54 岁的女性患者刚刚检测出新型冠状病毒感染阳性。

从 2023 年 1 月份起,患者在没有明显诱因的情况下出现咳嗽、咳痰,剧烈咳嗽时可伴有胸闷、气促,还有鼻塞流涕。

之后一年时间里,患者多次反复感染,其中 4 次被诊断为新冠病毒感染,5 次在当地医院住院治疗,多次胸部 CT 均提示肺部感染。

尽管每次治疗后,患者都能康复出院,但出院后不久,患者就再次出现咳嗽咳痰。

这到底是什么原因?患者女儿通过广西医科大学一附院的互联网医院,联系到了呼吸与危重症医学科王可主任医师。


「反复感染,治疗效果不好。这个信息就第一时间引起了我们的重视,应该不是普通疾病。」王可回忆。

王可介绍,通常,当临床遇到感染的患者,应首先考虑感染三要素:病原体、宿主和药物。

「在这个患者身上,反复感染、病原体多变的情况并不寻常,那么问题很有可能在于宿主免疫力低下,这个时候就要考虑结缔组织病、风湿免疫性疾病和潜在肿瘤等风险。」

在将患者收治入院后,王可收到了厚厚一沓既往诊疗资料:「患者非常细心,资料保留的非常完好,对我们的帮助也很大。」

经过对既往病史的分析,王可敏锐地发现了两个疑点。

首先,患者 2 年前曾有「纵膈良性肿瘤切除史」,术后提示「AB 型胸腺瘤」。不仅如此,患者半年来还曾患扁平苔藓、鼻窦炎,经常腹泻,体重也日渐下降。此外,外院的检查报告显示,患者免疫球蛋白 IgG、IgM 偏低

「第一次查房后,我基本就怀疑,这个患者很有可能是 Good's 综合征。」王可说。


真凶竟是这个罕见病:她的情况属全国首例

王可提到的 Good′s 综合征是一种罕见的自身免疫缺陷疾病,1954 年被首次报道,发病率只有 1.5/100 万。

在临床上,Good′s 综合征患者多以胸腺瘤、低丙种球蛋白血症、外周血 B 淋巴细胞减少或缺如为特点,多于成人发病,临床多表现为反复慢性呼吸道感染或腹泻。

一项对 152 例 Good′s 综合征患者的系统性回顾发现,42% 的患者胸腺瘤诊断较免疫缺陷早,38% 的患者中两者几乎同时被诊断(2 个月内),10% 的患者诊断胸腺瘤后接着出现了免疫缺陷,另有 10% 胸腺瘤诊断较免疫缺陷晚[2]

然而,目前 Good′s 综合征病因不明,尚未发现相关致病基因,也暂无正式的诊断标准。

在高度怀疑患者可能为 Good's 综合征后,王可为患者安排了进一步检查,结果显示:

患者中度贫血、炎症指标轻度升高、新型冠状病毒核酸阳性;自身免疫抗体、肿瘤标志物均为阴性;淋巴细胞 CD4/CD8 水平倒置,B 淋巴细胞为 0;免疫球蛋白 IgG、IgM、IgA 的水平均明显降低;胸部 CT 提示两肺感染。

2015 年美国过敏、哮喘与免疫学学会及学院(AAAAI&ACAAI)联合发布的《原发性免疫缺陷诊治管理临床参数》表示,有低丙种球蛋白血症伴胸腺瘤者应诊断为 Good′s 综合征(C 级推荐)[3]

经过对患者病史的仔细整理分析后,广西医科大学一附院呼吸与危重症医学科孔晋亮主任医师主持开展了疑难病例讨论。最终认为,患者种种临床症状符合 Good's 综合征的特点,确诊为 Good's 综合征合并肺部病毒感染。

而这一病例也成为了国内首例反复新冠病毒感染的 Good's 综合征患者。(经科技查新证实,截止 2024 年 2 月 18 日)

疑难病例讨论(图源:广西医科大学一附院)


确诊后的下一个难题

根据 Pubmed 查阅,目前仅有 8 例 Good's 综合征合并新型冠状病毒感染的病例报道,而反复新冠病毒感染的 Good's 综合征患者仅 1 例。

「Good's 综合征的诊断,最重要的还是关注病史,看是否有胸腺瘤、反复肺部或鼻窦感染、腹泻等症状。」王可说,「如果有这些线索,可以再进行 T 细胞亚群、淋巴细胞检测等,进一步确诊。」

不过,诊断只是第一步。

「实际上对于 Good's 综合征,我认为国内的三甲医院还是基本都可以考虑到的。」王可说,「但确诊后,疾病的转归和预后情况如何,目前在这一方面的关注还不多。」

王可主任医师行支气管镜介入治疗中(图源:广西医科大学一附院)

一项 2021 年的系统性回顾[4]纳入了 162 名患者,分析预后因素发现,当患者出现鼻窦肺道感染、中枢神经系统感染、与细胞免疫缺陷相关的感染等因素时,预后可能更差。

「这名患者当时已经有鼻窦和肺部的感染,不过还没有出现中枢神经系统感染,如果不及时治疗,病情有可能进一步加重。」王可说。

在对患者的治疗中,团队主要关注了 3 方面重点。

首先,针对患者免疫力低下,给予补充丙种球蛋白、升白细胞治疗;其次,针对病原体,给予抗感染、抗病毒治疗。

而第三个重点在于对新冠的治疗。

王可团队参考《免疫缺陷人群新型冠状病毒感染诊治策略中国专家共识(2023.V2 版)》,对于免疫缺陷人群感染新冠病毒,为预防转为重型及危重型,呼吸支持应采取关口前移策略,降低气管插管、有创通气风险和医院感染发病率;同时对患者议保护性隔离,尽可能避免继发的各种机会性感染。

经过十余天的治疗,患者症状完全好转并顺利康复出院,后续还需每月注射丙种球蛋白增以强机体免疫力。

「近 10 年来,临床医生的认识提高和医疗手段的进步,都让 Good's 综合征的死亡率有所下降。但是,由于罕见且缺乏明确的诊断标准,患者往往确诊较晚,可能导致较差的预后。」王可说。

「对于原发免疫缺性病,和其他免疫力低下人群,如基础疾病患者、风湿免疫疾病患者、使用免疫抑制剂药物人群、结缔组织病患者等等,应对本病提高警惕,也建议胸腺瘤患者及时进行免疫学筛查。」(策划:z_popeye|监制:gyouza、carollero)

致谢:本文经 广西医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科 王可 主任医师 专业审核


题图来源:视觉中国
参考资料:
[1]崔晓敬, 曹彬, 李一鸣, 等.  Good′s综合征一例 [J] . 中华内科杂志, 2016, 55(10) : 800-802. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2016.10.017.
[2]KelesidisT, YangO. Good′s syndrome remains a mystery after 55 yeares: a systematic review of the scientific evidence[J]. Clin Immunol, 2010, 135(3): 347-363. DOI: 10.1016/i.clim.2010.01.006.
[3]Bonilla FA, Khan DA, Ballas ZK, Chinen J, Frank MM, Hsu JT, et al. Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol 2015;136:1186-1205.e1-78. doi: 10.1016/j.jaci.2015.04.049.
[4]Shi, Y., & Wang, C. (2021). When the Good Syndrome Goes Bad: A Systematic Literature Review. Frontiers in immunology, 12, 679556.

丁香达人 @belb 咏歌 在丁香园社区分享了他接诊过的 Good′s 综合征患者就诊过程,并总结了 5 条非常实用的诊疗经验!点击文末【阅读原文】即可查看完整的病例和经验分享。

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