临床实例
近日，笔者接诊了一位年逾花甲的女患者。老太太之前身体一直挺好，性格热情开朗，退休后每天除了做做家务，最喜欢的业余爱好就是跳广场舞。但最近一段时间，家人发现老人家记忆力明显下降，反应迟钝，少动懒言，一天到晚老想睡觉，从前每天雷打不动的广场舞也不去跳了，对什么都提不起兴趣，这才引起家人的重视，领她来医院找我就诊。
听完患者病情的介绍，我随即给患者开了甲功化验单。检查回报显示，老人的 TT4（总甲状腺素）、FT4（游离甲状腺素）均降低，FSH（促甲状腺素）明显升高，原来是得了甲状腺功能减退。
1、老年甲减是咋回事？
甲状腺激素是由甲状腺合成并分泌的一种激素，其主要生理功能是促进机体新陈代谢及生长发育，提高神经系统的兴奋性，并对全身各个系统（如心血管、消化、神经、造血系统等等）发挥重要的调节作用。另外，甲状腺激素还具有产热效应及体温调节作用，被称为「生命之火」。
甲状腺功能减退（hypothyroidism，简称「甲减」）就是由于体内甲状腺激素（包括 T3、T4）合成及分泌减少或生物效应不足所导致的一种全身低代谢综合征。所谓「老年甲减」是指年龄超过 60 岁的甲减，包括老年期发病或在成人期发病过渡到老年期的甲减患者。
2、老年人缘何易患「甲减」？
甲减在老年人中较为常见，尤其以老年女性居多。这是因为随着人体的衰老，甲状腺会逐渐萎缩，功能会随之下降。老年人甲减大多由自身免疫性甲状腺炎引起（占 60%），其它原因有碘 131 治疗、甲状腺手术后、抗甲状腺药物应用过量以及长期服用含碘药物（如胺碘酮）等等。
例如，在服用胺碘酮治疗心律失常的患者中，高达 20% 的患者会出现甲减，是导致老年人药物性甲减最常见的原因。
3、老年甲减的症状表现有哪些特殊性？
老年人甲减往往起病隐匿，临床表现多样，缺乏特异性，主要表现为精神萎靡、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、乏力、嗜睡、心跳减慢、便秘等，这些症状与正常机体衰老症状颇为相似，而甲减的特征性表现如畏寒、少汗、体重增加却较为少见，因而老年甲减很容易被漏诊和误诊。
「黏液性水肿昏迷」（又称「甲减危象」）是甲减的一种严重并发症，多见于老年甲减患者，常由感染、寒冷或创伤所诱发，临床表现为精神异常、低体温、心跳过缓、心力衰竭、嗜睡甚至昏迷。「黏液性水肿昏迷」预后较差，若诊治不及时，病死率接近 50%。因此，老年甲减切不可大意，一定要早期诊断、规范治疗。
4、如何诊断老年甲减？
由于老年甲减的症状和体征常不典型、缺乏特异性，仅仅依靠症状表现很难判断，最终确诊还需依据甲状腺功能检查。临床上，对不明原因精神萎靡、疲乏无力、便秘、贫血、心跳过缓的老年人，尤其是女性，应及时化验甲功。
如果血清 TSH 升高，FT4、TT4 降低，可诊断为「原发性临床甲减」；如果 TSH 升高、血清 FT4 和 TT4 正常，可以诊断为「原发性亚临床甲减」；如果血清 TSH、FT4、TT4 均降低，就可以诊断为「垂体性甲减」（也叫「中枢性甲减」）。
5、如何治疗老年甲减？
老年甲减的治疗目的是改善甲减相关症状、提高生活质量、减少不良结局。临床通常采取甲状腺素替代治疗，左甲状腺素钠（L-T4，优甲乐）是临床最常用的甲减替代治疗药物，替代剂量取决于患者的病情、年龄、体重以及心脏功能状态。
老年甲减患者（特别是合并心脏病的患者）起始剂量宜小（25 μg/d 甚至更小），调整剂量宜慢（每次调整剂量为 12.5～25 μg），以免诱发和加重心脏病。初次用药后 4～6 周复查甲状腺功能，再根据检查结果调节用药剂量。治疗达标后，一般需要长期药物维持，并定期到医院复查甲状腺功能。
6、老年甲减的控制目标
尽管老年甲减的 TSH 控制目标目前尚无定论，但考虑到血清 TSH 水平会随着年龄的升高而升高，因此，许多学者认为老年甲减（尤其是高龄老人）应适当放宽 TSH 控制目标。TSH 的控制目标根据患者的具体情况确定：
（1）无心脏疾病或心脏疾病危险因素的 60～70 岁老年患者，血清 TSH 控制目标与成年人相同，可将 TSH 控制在正常范围上 1/2。
（2）年龄 70 岁以上的老年患者，血清 TSH 控制目标应在 4～6 mU/L。
（3）有心律失常或骨质疏松性骨折高风险的老年患者，血清 TSH 控制目标应在 6～7 mU/L。
甲功达标前每 4～6 周检查 1 次，达标后 6～12 月检查 1 次。
7、老年亚临床甲减需要治疗吗？
不建议常规行 L-T4 替代治疗，建议随访观察，每 6 个月查一次甲功。
如果 TSH ≥ 10 mU/L，且有甲减症状、心血管危险因素，才给予 L-T4 替代治疗；否则，也可以不治疗。 如果 TSH ＜ 10 mU/L，建议随访观察，每 6 个月查一次甲功。
TSH ＞ 10 mU/L，无论有无甲减症状或心血管危险因素，均建议给予 L-T4 替代治疗。 TSH ＜ 10 mU/L，如有甲减症状、TPOAb 阳性、心血管危险因素，可给予 L-T4 替代治疗。 亚临床甲减治疗方法与用药和临床甲减一样，在治疗的过程中也要不断随访和监测，观察病情控制的情况及治疗是否达标。
8、药物疗效不佳是咋回事？
临床上常常有患者反映服用优甲乐效果不佳，经过了解，发现与药物用法不当有关，那么，服用优甲乐需要注意什么呢？
空腹服药有助于 L-T4 的吸收。优甲乐的服药方法一般建议早晨一起床先把药吃上，1 小时后再吃早餐及服用其它药物，也可选择睡前服药。
有些食物，如牛奶、豆浆、浓咖啡、鸡蛋、高纤维素膳食（如玉米、燕麦、荞麦、糙米）等会影响优甲乐的吸收，因此服用优甲乐应避免与以上食物同服。具体间隔时间如下：与奶类、豆类间隔 4 小时；与鸡蛋至少间隔 2 小时，最好间隔 4 小时；与高纤维饮食间隔 2 小时；与浓咖啡间隔 1 小时。
有些药物也会影响优甲乐的吸收，如中老年人群常服的钙片、纠正贫血的铁剂等，也应与优甲乐间隔应当在 4 小时以上再服用。
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