医生从腹痛患者的体内，取出了一条鱼？
取出后，这条「鱼」还在不断挣扎，而患者的肝脏已经被吃掉了三分之一......
从患者体内取出，图源：治疗团队提供
手术台上，惊现一条「鱼」
一个手术日的上午，消化内科主任贺走进手术室，准备为一名患者进行手术。
这位患者此前腹部间歇性胀痛 7 天，在当地县医院 CT 检查发现「肝左叶肝内胆管结石并左叶胆管扩张，肝左叶萎缩，于是被当地医生诊断为「胆管结石并扩张」，并建议尽快进行取石手术。
第二天，患者立即来到中国人民解放军联勤保障部队某医院消化内科，想要取出堵在胆管内的结石。经过询问，消化内科贺主任得知，患者 20 年前也曾因胆囊结石摘除了胆囊。
基于患者病史和外院的诊断和治疗建议，贺主任为患者再次完善了相关检查。患者的腹部 MRI 结果显示，肝左叶肝内胆管确实明显扩张，并且肝左叶胆管内多发颗粒状影，胆总管内存在条状影。
A：肝左叶萎缩；B：肝左叶肝内胆管及胆总管扩张，肝左叶肝内胆管近端多发颗粒状 T2 低信号影 （蓝色箭头）；胆总管下段条状 T2 低信号影 （红色箭头）。图源：治疗团队提供
是否为胆管结石，贺主任认为并不能够立即确定，而对于异常的信号影，则决定为患者尽快进行进行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP 术）明确占位的性质，如果确实为结石，又能同时取出。
于是，在患者入院第 3 天，贺主任在排除相关手术禁忌症、完善术前检查后，为该患者施行了ERCP 术。
ERCP 术作为临床常见的手术，贺主任此前已经为许多患者施行过，此次的操作亦是轻车熟路：一边将带有光源和摄像头的柔性导管缓慢置入患者体内、进行造影和探查，一边观测显示屏呈现的操作视野，寻找「充盈缺损」的部位。
探查至患者的胆总管下段时，显示屏上出现了惊人的一幕：该部位有一条灰褐色、形状像鱼的生物在不断游动，并且随着手术器械的触碰、活动更加剧烈。
术中所见，图源：治疗团队提供
情急之下，贺主任当机立断：不管是什么，先取出来再说。
于是，贺医生迅速用取石网篮将之取出、放进一次性治疗盘中。治疗团队发现，这是一条大小约 3.0×1.5×0.5cm 的椭圆形活体成虫，蠕动活跃。
取出该虫体后，治疗团队再次对患者进行胆管造影，结果显示充盈缺损消失，提示堵塞物已取出，于是结束了手术，并为患者留置鼻胆管引流。
手术是结束了，但对着这条还在不断游动挣扎、仍具有破坏力的虫体，治疗团队开始犯难：这到底是什么？患者术后又该怎么治疗？
国内极少！多位专家共同鉴定
「这大概率是寄生虫，但还需结合患者的流行病学史。」待患者苏醒、仔细询问后，治疗团队了解到患者常年生活在山区：「经常直接饮用山泉水、食用生的鱼腥草，这确实符合一些寄生虫的感染史。」
只有明确类别，才能针对性的给药治疗，但这条灰褐色虫体到底属于哪一类？尽管在临床一线工作多年，整个治疗团队依旧一筹莫展：从未见过。
贺主任组织了消化内科、肝胆外科、感染科、病理科等多学科联合会诊，讨论认为：肝吸虫一般体型狭长，虫体大小相差颇大，但体型如此之大尚未见报道；姜片虫虽属于大型吸虫，较肥厚，但活体肝吸虫和姜吸虫都为肉红色，均与此病例不符。
院内几经商议后，虫体被转送到了桂林医学院基础医学院人体寄生虫学教研室，进行进一步的鉴定。与此同时，治疗团队也在网络上联系国内各大研究所，共同寻求答案。
于是，来自中科院热带病研究所、广西医科大学第一附属医院、北京友谊医院临床检验中心、广西壮族自治区疾病预防控制中心寄生虫病研究所、南华大学附属第二医院检验科等单位的专家们通过微信群聚在了一起，对这条灰褐色的虫体进行讨论和鉴定。
最终，专家们一致表示：「该虫体前端有三角形头锥，头锥顶部有口吸盘，基部有腹吸盘，其大小是普通肝吸虫的数倍，考虑为肝巨片形吸虫（Fasciola hepatica）。」
与此同时，专家们也认为这在人体极为罕见。肝片形吸虫病虽然是一种人兽共患寄生虫病，其成虫却往往寄生于牛、羊等哺乳动物的胆道内，主要通过食生的含囊蚴的水生植物或饮用被囊蚴污染的水所致。
肝片吸虫的生命周期，图源：参考资料 1
治疗团队却眼前一亮：受污染的水或植物！此前患者常直接饮用山泉水、食用生的鱼腥草，这一点确实符合。治疗团队对国内外文献检索后发现，肝片形吸虫病目前在全世界的文献报道中都不多见，仅土耳其、伊朗等地存在个案报道；且此前文献中描述的虫体，远没有该患者体内的这条这么大。
根据既往的案例报道，虫体侵入肝脏，急性期可出现发热、肝脏增大、腹痛和外周血嗜酸粒细胞增多等症状；当虫体寄生于胆管内时，患者可出现黄疸、胆管炎、恶心、厌食等慢性表现。
「患者此次因上腹胀痛伴恶心就诊，病程较短，没有肝片形吸虫感染的急性或慢性典型表现，可能是因为虫体数量少或感染时间较短。」贺主任表示。
结合患者的流行病史和相关辅助检查结果，诊断终于明确——肝片吸虫感染。
国际推荐药物在国内为「兽用」，怎么办？
考虑到患者肝左叶已经萎缩，治疗团队决定尽快进行驱虫治疗：如果患者体内还存在囊蚴继续发展，将进一步诱导肝实质纤维化、导致肝损害；而虫体持续的移动和摄食也会导致肝脏组织的直接机械损伤及胆管炎反复发作，甚至可能促发肿瘤。
此时，治疗方案的敲定又成了一大难题：国际上唯一较为推荐的药物，在国内给患者用不了。
治疗团队梳理过往治疗案例发现，肝片形吸虫病的治疗如果采用传统的驱虫药如阿苯达唑、吡喹酮等，治疗效果基本都欠佳。目前国际上较为推荐的药物为三氯苯达唑，但由于人感染肝片形吸虫极少，在国内，三氯苯达唑主要用于畜牧业。
经多学科会诊讨论后，贺主任认为：「本例患者已经取出了成虫虫体，加之胆汁、粪便多次检查均未查见虫卵，因此，可以先尝试传统的驱虫药物联合治疗。」
于是，治疗团队为患者进行阿苯达唑联合吡喹酮治疗。每隔 12 小时予患者口服阿苯达唑 0.6g、吡喹酮 0.6g，连续治疗 2 天并进行密切观察。在此期间，患者多次进行粪样及胆汁集卵试验，均未观察到虫卵——提示治疗有效，治疗团队松了口气。
一周后，患者腹痛、恶心等症状缓解，顺利出院。
术后 2 个月随访复诊时，患者也无不适。但腹部 CT 仍显示「肝左叶萎缩，肝左叶肝内胆管扩张」。对此，贺主任表示：「虫体的感染造成了不可逆损伤，改善患者预后的关键还在于早期采取有效手段进行检查，以避免漏诊误诊。」
由于虫体排卵不连续，虫卵在粪便、胆汁中分布不均，检测到虫卵的概率非常低；抗体、抗原检测的敏感性、特异性低，诊断效果欠佳；影像学检查如体表超声、CT 扫描、增强 MRI 可能出现「片形吸虫葡萄簇征」、「肝片形吸虫隧道征」，但极为少见，大多仅为非特异性的胆管扩张，胆管壁增厚等。
因此，早期症状不典型及各种检查手段的局限性等多种因素导致该病确诊率不高，极易误诊为肝肿瘤、肝胆管结石、原发性嗜酸粒细胞增多症等。
国外于 20 世纪 80 年代即有 ERCP 诊治人肝片形吸虫感染的报道。随着消化内镜技术的发展，国外学者认为 ERCP 应作为诊断人肝片形吸虫病的金标准[2]。ERCP 可通过造影证实胆管树或胆囊内存在寄生虫，进行十二指肠乳头括约肌切开后可取出成虫确诊，同时可以抽吸胆汁及十二指肠内容物检查虫卵。因此，ERCP 对于肝片形吸虫感染的诊断具有一定优势。
建议大家注意日常生活饮食制作方法以及饮食习惯，生食、熟食制作一定要区分菜板，避免直接食用生水/生食，牧区要注意对牛群、羊群定期驱虫，加强粪便管理。
[1] Aminian K, Rezayat KA, Shafaghi A, Tanhaeevash R. Living Fasciola hepatica in biliary tree: a case report. Ann Hepatol. 2012 May-Jun;11(3):395-8. PMID: 22481460.
[2] Dolay K, Hasbahçeci M, Hatipoğlu E, et al. Endoscopic diagnosis and treatment of biliary obstruction due to acute cholangitis and acute pancreatitis secondary to Fasciola hepatica infection［J］. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2018, 24(1): 71⁃73.
