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DRG 越改越亏?医保局这次直接回应了(就在我旁边说的)
健康
2024-07-23 11:29
浙江
今天,国家医保局在北京召开 DRG/DIP 2.0 版分组方案新闻发布会,介绍 2.0 版分组情况。
△
「按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费 2.0 版分组方案」新闻发布会现场
两年前,丁香园发布一篇文章
《月底结算的医生:为了不扣钱,我只能拒收危重患者》
。
编者按中,我们说
「如果说集采是推进医疗改革的中台前柱,那么很少有人知道,一场几乎可以改变整个医疗体系的改革,正在帷幕后慢慢推进。」
对医院来说,实行 DRG 就好比让在家凭经验种地的农民进入工厂,按照生产线的标准去工作,用更低的资源消耗为患者提供诊疗,与此同时实现「同病同操作」的诊疗规范化目标。
对医生来说,标准线的生产却并不是一件易事。
试点医院的王琴医生自嘲,DRG 实施后几个月磨合下来,自己成为了「新医保结算下的会计师」。
△ 发布会公布 DRG/DIP 2.0 版分组方案政策解读
两年过去,截至去年底,全国已经超 9 成的统筹地区已经开展 DRG/DIP 支付方式改革。
改革这阵风,早已吹进千万家。
重点对 13 个学科优化,特别病例可申报单议
随着改革的深入,经常会有来自不同地区、一线的反映:针对「现行分组不够精准、不够贴近临床」等问题,希望国家对分组进行动态调整。
为了面向临床,在今天的发布会上,国家医保局表示,后续将强化支付方式意见收集反馈,设立专门的意见邮箱,收集医疗机构、医务人员关于 DRG/DIP 分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见建议。
也因此,
DRG 2.0 版分组方案重点对重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等 13 个学科,以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。
同时,DRG 2.0 通过建立多专业联合论证模式、引入麻醉风险分级等方式升级分组方法,并完善分组规则,实现 92.8% 的入组率和 71.0% 的组间差异。
△ DRG 2.0 版与此前版本分组变化举例
具体来说,DRG 2.0 共设置 26 个主要诊断大类(MDC),分为先期分组(MDCA)、新生儿疾病(MDCP)、HIV 感染疾病及相关操作(MDCY)、多发严重创伤(MDCZ)和常规分组。
每个 MDC 下,编制核心分组(ADRG),分为外科手术组、非手术室操作组和内科诊疗组,共 409 个。此外,形成了不作为 ADRG 入组规则的疾病诊断列表(1849 条)和手术操作列表(1827 条)。
每个 ADRG 下,形成了严重合并症或并发症(MCC)和合并症或并发症(CC)列表,将 ADRG 细分至细分组(DRGs),共 634 个,包括 251 个外科手术组,57 个非手术室操作组及 326 个内科诊疗组。
△ DIP 国家技术指导组组长、首都医科大学国家医疗保障研究院副院长 应亚珍回答丁香园提问「DIP 2.0 版与之前的变化,解决了什么问题?」
对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按 DRG/DIP 标准支付的病例,医疗机构可自主申报特例单议。
国家医保局医保中心副主任王国栋答记者提问时解释:「特例单议机制,是对医疗机构收治的危重症、复杂(而分组又没有完全涵盖)病例而设置,
用于弥补和尊重临床的实践需要,因为这种偏离是现实、客观、合理的。
」
申报后,统筹地区应按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议,根据评议结果可实行项目付费或调整该病例支付标准,及时予以补偿。
统筹地区要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制,2025 年 7 月对当年上半年情况进行公告,以后每半年一次。
医保预付 1 个月,定期「亮亮家底」
针对医疗机构可能遇到的资金压力,各地医保部门可根据基金结余情况,向定点医疗机构预付 1 个月左右的预付金。
定点医疗机构,自愿向统筹地区申请预付金。
同时,国家医保局将建立医保支付方式改革专家组,由临床医学、医保管理、统计分析、药学等方面的专家共同组成。
另外,医保局答记者问时也强调,
各统筹地区要定期向定点医药机构等「亮亮家底」,提高工作透明度。
鼓励各统筹地区探索成立「医保数据工作组」,由不同级别、不同类型的医药机构代表组成,人数不少于 8 人,成员每年更换调整。数据工作组应配合地方医保部门及时、全面、准确通报本地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布。
根据医保局通知,原则上,2024 年新开展 DRG/DIP 付费的统筹地区直接使用 2.0 版分组,
已经开展 DRG/DIP 付费的统筹地区应在 2024 年 12 月 31 日前完成 2.0 版分组的切换准备工作
,确保 2024 年起各统筹地区统一使用分组版本,提高支付方式改革工作的规范性、统一性。
我们之前说,一场几乎可以改变整个医疗体系的改革,正在帷幕后慢慢推进。那么这个夏天,帷幕已经缓缓拉开。
△ 今天的医保局
策划:肯德羊、z_popeye
监制:carollero
题图来源:carollero
你怎么看待 DRG/DIP 2.0版?
丁香园版主 @hlht胡海涛 主任分享了自己控制医疗成本的经验,丁香园站友@v****0 表示:坐标东北,新的DRG方案已下发,不出意外的系数又降了...还有 100+ 同行分享了自己科室的情况。
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http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MTg0MzMwODA0MQ==&mid=2653577038&idx=1&sn=7ef95d3fda0b10ab4934c998e09d807d
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