门诊来的女子,左脸挂着 30 斤肉,已经垂到胸口

健康   2024-07-25 12:01   浙江  
本文作者:candy

无论年龄、体型还是性别,下垂的赘肉总是一个令人烦恼的话题。

对于极少数人来说,「赘肉」更像是一个难以醒来的噩梦——重达 15kg 的肉瘤长在面部,「融化」着下垂,令她抬不起头来,跌跌撞撞走过 30 余年。

徐安(化名)初次就诊时照片(图源:上海九院王智超医疗组提供)


左半张脸上,挂着一条「大鱼」

「太复杂了,我们这边做不了。」这是徐安(化名)30 多年求医路上经历的不知道第几次拒绝。

从出生那天起,命运就给了她一份额外的负担。

出生时,徐安的左眼眶边缘长着一枚「疙瘩」。随着年岁渐长,肿块日益增大。青春期发育后,肿块逐渐增加并下垂至颈部,一度长至 30 多厘米。成年之后生长速度减缓,而在怀孕之后,肿块却再次迅速增大……

当徐安第一次来到上海交通大学医学院附属第九人民医院(下称:上海九院)时,她脸上的肿块已经长达 60 公分,像一条「大鱼」挂在脸上,下垂至第二根肋骨处,左侧颜面部眼睛、鼻腔、唇裂及牙列等多个部位,也因瘤体浸润而产生结构与功能的严重损害。

转头、张嘴都十分费力,更别提出门见人了——徐安的女儿今年 7 岁了,但她从没去过孩子的学校。

「不敢去,怕别人看见了笑话。」

给徐安带来噩梦的,是一种名为 1 型神经纤维瘤(Neurofibromatosis Type 1,NF1)的疾病。这是一种由 NF1 基因突变引起的罕见常染色体显性遗传疾病,全球新生儿发病率约 1/3000,与脊髓、周围神经以及颅神经密切相关[1]

神经纤维瘤是 NF1 最常见的临床症状,但对于每一个患者个体来说,NF1 的临床表现个体差异性极大。

图源:《Ⅰ 型神经纤维瘤病临床诊疗专家共识(2021 版)》

过去几年时间里,徐安夫妇已经辗转过多家医院,但像这样严重程度的 NF1,就诊的医生都认为治疗难度大、手术风险高,难有十足把握。在不少医生的建议下,徐安夫妇抱着最后一线希望来到上海九院。

徐安的到来,也给在场医生留下了深刻印象。

「神经纤维瘤内存在复杂的神经走行及丰富的血供,这是 NF1 患者手术的最大难点。」上海九院整复外科副主任医师王智超回忆,「这位患者的情况更为复杂,因为瘤体浸润,她同时还存在蝶骨大翼缺损、脑积水和脑室畸形等并发症,手术难度极高。」


顶级难度的患者,遇上「死磕」这种病的团队

上海九院没有辜负徐安的期待。在李青峰教授团队中,王智超医生重点钻研的正是 NF1。

在王智超之前,李青峰教授团队曾前后安排过多名青年医生聚焦神经纤维瘤病的临床与科研,但最后都以放弃告终。

这一定程度上源于 NF1 的棘手。在张涤生院士、李青峰教授、杨军主任和胡晓洁主任等一代代专家学者的带领下,上海九院整复外科对 NF1 的诊疗已经积累了一些探索,但国内无论大众还是医生对 NF1 了解较少,尚未搭建患者队列及生物样本库进行针对性的系统性临床及基础研究。

这种疾病往往展现出复杂的临床表现,治疗手段也因症状不同而有所差别,治疗效果不佳,难以达到医生和患者的期望。通常,对于巨大瘤体表现的患者,容貌畸形、功能障碍、已经错失了最佳的手术治疗时机,手术难以完整切除,术后残余肿瘤再生长概率较高,也没有有效的治疗药物可以控制肿瘤的生长。

难题摆在面前,在科主任李青峰教授的指导和支持下,王智超医生选择了 NF1 作为自己的临床和基础研究方向。


彼时,王智超医生从美国约翰·霍普金斯大学毕业归国,加入上海九院整复外科李青峰教授团队刚刚一年。在博士阶段,王智超医生师从中科院樊嘉院士 ,聚焦肿瘤学的研究。海外求学期间,王智超曾在美国约翰霍普金斯大学附属医院了解到多个针对 NF1 药物的临床研究。

「美国人口总基数低,约翰霍普金斯大学医学院神经纤维瘤专病门诊平均一年也就接诊 50 人次,我到上海九院后,这里一年接诊 1000~1500 人次,手术量达到一年 300~400 例。」

这次,NF1 里顶级难度的患者遇上了与 NF1「死磕」的团队。

将徐安收治入院后,很快,颌面 CTA 与 MRI 三维重建等一系列检查,更直观地呈现了她的病情。

图 A:CTA;图 B:MRI(图源:上海九院王智超医疗组提供)

如图所示,徐安的肿瘤严重影响了左侧颌面部骨面结构,包括额骨、鼻骨、颧骨、蝶骨、上下颌骨等多处骨骼出现畸形。

她的左眼眶严重变形且伴有外眼睑畸形,左眼球因长期的肿瘤侵袭及瘤体覆盖而萎缩;鼻部则是因鼻翼下垂以及肿瘤压迫空间而导致左侧鼻腔无法通气;

面部因左侧唇裂拉长且左侧口角下垂导致嘴唇无法正常闭合且进食困难,不仅是进食时食物会从这侧口角漏出,因脸颊下垂导致口腔这处形成的囊袋还易引起食物的堆积;

牙列因上下颌骨被肿瘤累及导致牙齿缺失且左侧咬合异常;左侧耳部虽然结构尚未受损,但因瘤体牵拉耳廓下垂至下颌骨且挤压耳道导致传入功能障碍,因此听力也受到了影响。

更为严重的是,影像学提示瘤体内存在纵横交错且异常走行的血管神经,使得手术难度更上一个台阶。

考虑到患者病程长,病情复杂且存在经济困难,目前完全切除瘤体已是不可能完成,李青峰教授带领整复外科组织了多次 MDT,邀请口腔肿瘤外科、神经外科、血管外科、眼科、麻醉科等学科专家共同讨论手术方案,最终决定,分为多次手术逐级完成,放弃改变脑室结构,旨在保全患者的主要生理功能和社会功能。

但是,由于术后恢复情况不明,暂时无法确定具体的手术次数,不菲手术费用和患者来回奔波的时间成本可能影响患者的治疗意愿。

面对如此复杂的诊疗方案,徐安的心中确实闪过犹豫。上海九院整复外科团队多次专家会诊,尽可能为她简化流程减免费用。最终,2019 年 9 月 10 日,由李青峰教授主刀,整复外科顾斌主任、昝涛主任医师、王智超副主任医师及多名医护共同协作的第一次手术开始了。

徐安 2019 年 9 月术前(图源:上海九院王智超医疗组提供)


分阶段手术,结束 30 年噩梦

外科患者间流传着一种说法:「看一台手术大不大,就看术前备血有多少。」为了徐安这台手术,团队备血 5000 毫升——这足够把她全身的血液都换一遍了。

第一次手术的主要目的在于切除大部分瘤体。切掉肿瘤并不难,难的是怎么切。

团队按照镜像对称的原理,参考患者相对正常的右侧面部,将中线左侧所有要保留的和右侧类似的区域实线圈出,多余部分则是需要切除的肿瘤。

但是,切除深度取决于二维和三维的转换,这需要手术团队的丰富经验和临场应变能力;同时,切除时还需要考虑血管、神经、肌肉的走行,以及深层骨结构是否受肿瘤影响,尽量避免重要结构的损伤。

同时,为了减少术中出血,手术前 MDT 团队对患者进行了瘤体供血动脉的栓塞,以减少瘤体内的血供。

手术台上,绿色手术洞巾中暴露着的巨大肿瘤,在一刀一刀雕琢下,终于离开了徐安的身体。

李青峰教授主刀第一次手术(图源:上海九院)

历时 10 小时,第一场手术顺利完成,术中切除重约 10kg 的肿块,其平铺后宽度约为 60~50 cm,而在手术团队的细致操作下,术中出血仅有 400 毫升。

术后 3 个月,患者恢复良好,再次复诊时面部剩余肿瘤下垂至锁骨,较第一次手术前已有明显缩小。

第一次手术术后 3 个月患者面部情况及 CTA(图源:上海九院王智超医疗组提供)

2020 年 4 月,徐安的恢复效果达到预期,经过李青峰教授团队的评估,第二次手术在 2020 年 6 月 9 日进行。

这一次,手术重点在于眼部与鼻部的重建。
如同做雕塑一样,第一步做好泥胚,而第二步更要精雕细琢:
既要关注面部左右的对称性,又要把部分器官的功能放在第一位:

眼睛需要注意双眼位置平齐、大小与宽度对称,外眦进行固定;鼻部需要切除压迫通气的肿瘤,恢复功能同时外侧形状做到基本对称;唇面部则是需要缩小左侧被瘤体牵拉过大的口裂,同时缩小面部下垂带来的多余囊袋防止食物在其中堆积。

虽然复杂,这次的手术依然顺利完成:术中切除长了约 20cm 的肿块,并摘除了已无功能的左眼球,同时通过复合组织瓣完成了左口角成型,左侧鼻翼的改型,形成新的上唇、口角以及鼻翼。

一段长达 30 年的噩梦逐渐离开徐安的人生。

 徐安第二次术后(2020 年 4 月)CTA 与 MRI(图源:上海九院王智超医疗组提供)

术后患者情况及术中切除肿块(图源:上海九院王智超医疗组提供)


从治好一个人,到治好一种病

2020 年底和 2021 年底,徐安接受了第三次手术和第四次手术,进一步减小瘤体并优化面部重建。

4 次手术后,虽然团队认为还有进一步治疗、让面部效果更优的空间,但徐安对于手术效果已经相当满意。她并不寄希望于恢复到普世所认可的美观,只要日常生活不受影响就已心满意足了。

第三次手术及第四次手术随访 MRI(图源:上海九院王智超医疗组提供)

患者最新近照(图源:上海九院王智超医疗组提供)

如今,徐安已经顺利找到了一份工作,甚至可以走出家门送女儿上学。对她而言,宝贵的金钱、时间与精力,她更想花在女儿身上。

NF1 是一种遗传性疾病,徐安的女儿也存在同样的突变。对于家庭来说,这无疑是未来生活中的一个不稳定变数。

但好在,NF1 患者现在拥有的诊疗「武器」正变得更加丰富。

2023 年 5 月 8 日,NF1 「孤儿药」司美替尼在中国正式获批,用于治疗 3 岁及 3 岁以上伴有症状、无法手术的 pNF 的 NF1 儿童患者。也从这年开始,年接诊 NF1 患者达 1000~1500 人次的上海九院牵头了司美替尼在中国的 I 期临床试验,旨在找到最适合中国患者的诊疗方案。

「传统来说,对于这类患者,我们只有手术治疗一种方法,相对比较局限。」王智超医生说,「如今有了新的药物,可以和手术联合治疗。」

除了关注创新药,上海九院李青峰教授团队还牵头进行了首个中国 NF1 患者基因型和表型的大型队列研究,联合 17 家医疗中心发起成立了中国首个「神经纤维瘤病多中心治疗协作组」,并发表了国内首个《I 型神经纤维瘤病临床诊疗专家共识》。

共识截图

「经过努力,九院 NF1 团队虽然有了些许成果,但和国际的 NF1 顶尖团队相比还有差距,需要我们不断提高临床治疗和科学研究的水平,同时聚焦中国患者的临床特点和治疗需要,更好的服务中国的患者。」王智超医生说。

「我们希望通过与国内其他团队的合作和共同提高,实现中国 NF1 患者的标准化、同质化管理,让每一位 NF1 患者都能享受到高质量的医疗服务。」

这些医生们的努力,落到每一位患者身上时,将更加具体——对于同样有 NF1 突变的徐安的女儿来说,未来的疾病预防、筛查、诊治,已经不必再走母亲走过的老路。

「推开第一道窄门,未来的路会越走越宽。」

致谢:本文经上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科副主任医师 王智超 专业审核

文中徐安为化名。
策划:z_popeye|监制:carollero
题图、插图来源:上海九院王智超医疗组提供,仅供医疗科普使用
参考资料:
[1]Lee, TS.J., Chopra, M., Kim, R.H. et al. Incidence and prevalence of neurofibromatosis type 1 and 2: a systematic review and meta-analysis. Orphanet J Rare Dis 18, 292 (2023). https://doi.org/10.1186/s13023-023-02911-2

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