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图源：丁香公开课设计
目前临床上多依靠心肌标志物的血浆浓度、临床症状以及心电图的动态演变来综合判断患者是否为急性心肌梗死（AMI）。三点均异常即可基本诊断为急性心肌梗死。关于心梗患者的心肌标记物判读，以下 3 点务必牢记！心肌酶是存在于心肌中多种酶的总称，包括肌钙蛋白、乳酸脱氢酶（LD或LDH）、肌酸激酶（CK）及同工酶、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）等，急性心肌梗死时因心肌细胞坏死而释放出心肌内多种酶，因此测定血清中心肌酶对临床上诊断急性心肌梗死具有一定的价值。时间窗：心肌梗死发病后 2～4 小时即开始升高，24～36 小时达到高峰，3～5 天即可恢复正常。机体分布：以骨骼肌最多,其次心肌,其他在脑组织和平滑肌也有。肝脏、胰腺和红细胞中含量很少。特点：① 心肌梗死患者CK增高以肌酸激酶同工酶（CK-MB）为主。② CK-MB 对急性心肌梗塞（AMI）早期诊断的灵敏度明显高于总 CK，其阳性检出率可达 100%，且具有较高特异性。③ 溶栓蛋白 CK-MB 高峰时间前移，提示溶栓成功、血管开通。时间窗：CK-MB 一般在急性心肌梗死发病后 3～6 小时增高，16～20 小时达高峰，3～4 天恢复正常，且增高程度与梗死面积大小基本一致。机体分布：主要分布在心肌内，少量分布在骨骼肌、脑。特点：cTn 的临床特异性优于肌红蛋白和 CK-MB，心肌肌钙蛋白阳性结果高度提示存在心肌损伤。时间窗：在发病 3～4 小时即可升高，11～24 小时达高峰，7～10 天恢复正常，对心梗的早期诊断和发病后较晚就诊的病人均有意义。特点：LDH 几乎存在于人体各组织中,所以对诊断有较高的灵敏度,但特异性差。时间窗：在起病 8～10 小时后升高，达到高峰时间在 2～3 日，持续 1～2 周才恢复正常。机体分布：主要在肾，其次心、骨骼肌、肝、脾、胰、肺。时间窗：起病 6～12 小时后升高，24～48 小时达高峰，3～6 日降至正常。机体分布：广泛分布于人体的心、肝、脑、肾、胰腺和红细胞等组织中。特点：① Mb 存在于心肌、骨骼肌细胞中，分子量小、可快速释放，心损发生时，Mb 最早进入血液，其扩散速度比其他标志物更快。② Mb 变化有助于判断再梗或梗死再扩散，Mb 频繁升高提示原有心梗仍在延续。时间窗：起病后 2 小时内升高，12 小时内达高峰，24～48 小时内降至正常。- 诊断价值最高的心肌酶是心肌肌钙蛋白 T 、心肌肌钙蛋白和 CK-MB；
- LDH 则主要是为了用于提高 AMI 诊断率的心肌酶指标。
此外，心肌酶升高也可见于不稳定性心绞痛、心衰、心肌炎、肾衰等多种疾病，并不一定是急性心肌梗死。有影响因素的患者，如 CK-MB 增高，且 CK-MB/CK 的比值 > 10% 高度提示患者新发心梗。国内一些单位常用免疫抑制法测 CK-MB，其原理为抗 M 亚基单克隆抗体可以和 CK-MM 及 CK-MB 中的 M 亚基形成抗原抗体复合物，使得 CK-MM 酶活性完全被抑制 CK-MB 因有 50% 为 M 型亚基，也被抑制50%，而 CK-BB 则不受影响。通过速率法测定 B 亚基的酶活性，将测得值✖️ 2 可认为大致代表 CK-MB 的活性。这种方法虽然迅速简单，这种方法虽然迅速简单，但特异性差，在下列情况下可出现 CK-MB 值 ≥ 总 CK 活性的反常现象:（1） 当 CK > 500 U/时，因为标本中的 M 亚基超出试剂中单克隆抗体的抑制范围，导致测定结果偏高；（2）CK-BB 的干扰。正常情况下，同工酶 CK-BB 在血清中活性很低，可忽略不计。部分脑部疾患、前列腺等组织肿瘤出现时，组织中 CK-BB 释放进入外周血，由于 CK-BB 活性的升高，必定影响 CK-MB 测定结果的准确性。（3）患者血清中存在巨 CK，由于它不能被 M 抗体所抑制，故会导致 CK-MB 高于 CK 总活力的假象。在两者增高的情况下，CK-MB/CK 的比值 > 10% 高度提示患者新发心梗；该比值在 40~25% 时，则 AMI 可能大。肌钙蛋白 4～6 小时才会开始升高，所以如果患者胸痛未超过 6 小时，肌钙蛋白有可能表现为阴性。
多数情况下，CTn 能准确反映心肌坏死，但临床医生应排除以下情况：- 肌钙蛋白释放入外周循环时间窗未到,采用常规方法，一般需发病 4～6 h 后；
- STEMI 患者极早期接受血运重建，肌钙蛋白未升高。
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图片来源：丁香公开课设计
参考文献：
[1] Chen Li,Duan Hongzhou,Li Xiaoyan,Yang Zuozhen,Jiao Meng,Sun Kangtai,Jin Mei. The Causes of Chest Pain in Children and the Criteria for Targeted Myocardial Enzyme Testing in Identifying the Causes of Chest Pain in Children [J]. Frontiers in Cardiovascular Medicine,2021.
[2] 张杰文.肌钙蛋白Ⅰ联合CK-MB、CK-MB/CK比值在心梗诊断中价值[J].现代诊断与治疗,2015,26(04):912-913.[3] Wu Zhanglei,Liu Shanghua,Li Yueyuan,Tang Feng,Zhao Zengdian,Liu Qing,Li Yueyun,Wei Qin. Electrochemiluminescence resonance energy transfer system fabricated by quantum state complexes for cardiac troponin I detection[J]. Sensors and Actuators: B. Chemical,2021,336.
