前言
本期进行医院耗材使用管控，运营视角探讨。
参考：
DRGs支付方式下耗材管控标准化分析流程研究，张少博等；
DRGs付费条件下卫生耗材的管控，赖翠敏；
卫生材料精细管理助力医院高质量发展，王玉华等；
医院医用耗材成本管控探讨，郭宁;
医院耗材成本管控的现状与对策，张黎莉；
医用耗材精细化管理的探索与实践，王志粉等。
△ 医院器械
卫生耗材是医疗器械的主要构成之一，存在着采购次数频繁、用量大、更新速度快、品种类型多、消耗速度快等一系列显著特点。
自耗材零加成政策落地后，耗材成本已成为医院成本管理的重要目标，在全面推进DRGs支付方式的大背景下，耗材成本管控压力激增。
2021年我国综合医院耗材收入占医疗收入的16%，委属/省属/市属/县属分别为22%/21%/16%/11%。
①使用：耗材管理的关注点大多聚焦于院内物流与库存管理方面，而在耗材使用评价方面尚缺乏深入研究。
②精细：大型医院所使用的耗材品类多、规格细，同一产品不同型号常具备不同的功能性，当前主流的耗材出入库管理仅能细化到专科或病区，仍属于通盘管理范畴，无法专注于某些重点病组，因而难以对相关耗材进行精准管理。
③库存：库存消耗与医嘱没有联动，计费存在隐患。库存管理较粗泛，库存系统与医嘱系统没有打通，库存消耗与实际使用相互脱节，计费不规范，实际消耗数量与计费存在差异，库存管理进销存与实际有差异。
④人才：卫生耗材管理在我国发展的并不成熟，缺乏较多合格的卫生耗材管理人员，这也导致其卫生耗材运营评估、卫生耗材使用等严重缺乏规范性与专业性，甚至还很容易出现失控现象。
△ 注射器
准入、采购、仓储不做探讨。
1.临床路径管理。建立基于DRG的病种临床路径管理。医用耗材成本的监控和管理是控制DRG成本的关键。医院按照DRG临床路径管理，建立一个合理的耗材使用临床路径，既做到了控费又保证了医疗质量。
2.预算管理。医院应基于医院的发展目标、历史数据和政策法规，制定医院预算总额、均次耗材费用标准和耗材占比标准，并将指标分解到临床科室。对手术室、介入室、放射科等耗材使用量大的科室指标有所倾斜，也应重点监控。对科室不能单独收费材料应采取预算、定额、标准等多种方式进行管控。
3.医保管理。医院医保部门应加强医保政策的学习，提高医保政策宣传力度，防范因违规使用耗材而导致医保不能回款或高值医用耗材使用过度而导致医保超支。尤其是医保支付方式改革后，医保按DRG付费的广泛实施，如何合理使用耗材、管控耗材是医院运营的关键。
4.科室管理。科室应建立耗材使用规范和规范使用点评制度。亚学科主任每天晨会交班后集体阅片，评价前日手术后片子是否按术前计划进行；同时阅读次日手术患者片子，制定手术计划和所用耗材。各组长参照讨论结果进行术前准备；专家定期对各亚学科术后片子进行抽查，评价是否按耗材使用规范使用耗材，针对存在问题提请晨会讨论，对违反耗材使用规范者，视情节严重提出处罚意见；邀请院外专家针对创伤、关节、脊柱等耗材大户，随机抽查既往病史，检查规范使用情况，提出整改意见。
对院内医用耗材实施I级、Ⅱ级和亚级分类管理，对专科耗材使用人员进行管理政策、使用规定、适应证(或愁忌证)等方面的知识培训，并进行考核。对于通过考核的人员，对照医师的职称变动和手术权限对医用耗材使用进行动态分级授权，避免超权限使用。基于上一年度医用耗材使用情况，制订专科百元医疗收入消耗卫生材料费用(以下简称耗占比)目标值，并与绩效挂钩，考核至诊疗组，压实责任，强化担当每月2次动态监测各诊疗组耗占比，并反馈至科室，帮助科室及时规范诊疗行为。建立医用耗材通报制度，对使用量异常增加或使用金额排名前10的科室进行通报，并进行限时整改。
核心步骤包括：
①根据医保模拟盈亏数据，推断耗材预期管控成效；
②依名义亏损金额排序，识别重点监管病组；
③评估重点监管病组耗材成本差异，提出量化的耗材管控建议。
以某期医保模拟盈亏数据为例，按数据颗粒度由大到小：全体样本的横截面数据、重点监管病组数据、特定病组耗材使用组合数据，依序进行数据分析并报告结果。
设定因变量指标为单个病例的名义亏损金额，自变量指标包括病例个体特征如性别、年龄、医保类型，病情特征如DRGs病组权重、实际住院时间，支付特征如医保费用分组、耗材使用金额等。
基于耗材管控目的，应重点关注耗材使用金额对名义亏损金额的影响，由回归结果可知，在保持其他条件不变的情况下，每增加1元耗材成本将导致名义亏损增加0.37元。
为减少名义亏损，应采取积极措施管控耗材成本，但由于耗材品类繁多，若大规模推进耗材清理往往还须权衡各专业发展、全局收入成本平衡、多学科耗材共用等诸多问题，关注点过多，难以兼顾。
鉴于此，应将管控方针由总体监管调整为重点监管，基于已建立的专科耗材库，将关注重点集中于各专业内部，通过对各DRG病组的名义亏损金额进行排序，识别需重点监管的病组。
△ 青大附院
1.加强成本数据监测
建立耗材成本实时监控预警机制，监测库存消耗水平，建立耗占比、耗材使用量、人均/台均耗材用量、共用耗材用量、非技术相关耗材用量及国家高值医用耗材重点治理清单中的耗材使用情况等核心指标的监测体系，实时预警提示。
2.加强核心耗材管理和超常规耗材管理
（1）加强核心耗材控制。将手术中起主要作用和难以替代的高价值耗材确定为核心耗材，通过控制核心耗材供给，实现优化医院病种收治结构等目的，核心控制带动辅助耗材控制，从而降低整体耗材占比。
（2）加强超常规耗材管理，对超常使用医用耗材进行预警管理。对医院使用量排名前十的非目录耗材进行使用量和使用患者情况进行分析，追溯患者信息，反馈至医务部门，由医务部门对耗材使用的合理性进行论证。
3.合理性评价
医务处每月组织临床专家，对医用耗材使用核心指标监测异常的病例开展2个合理性评价和1个规范性评价：
开展基于适应证的使用合理性评价，评价其是否为无指征使用、超范围使用等；
开展基于病种的耗材使用经济性评价，评价使用医用耗材的性价比及使用量是否合理；
对高值耗材使用知情同意签署、高值耗材使用登记、操作过程和条码粘贴等情况进行评价，评价其医疗服务行为是否规范。
对于评价发现的问题均通过OA、诊疗组长群及院周会进行通报，并根据评价结果性质的不同进行分类管理，制定不同的奖惩措施。
同时强化合理性评价结果运用，举一反三，由监督审查室加大督查催办力度，做到立行立改，维护医用耗材临床应用管理工作的严肃性。
4.建立耗材消耗责任制度
对成本数据进行考核与分析，将耗材成本管理指标作为绩效分配的参考指标。制定合理的奖惩机制，将医生的绩效与收费材料的使用挂钩，将护士的绩效与不可收费材料的使用挂钩，有效激励员工参与到耗材成本管控中。
5.进行多部门合作
在新形势下医用耗材成本管理不能仅是财务部门的事后分析，更应该转变为全流程的成本管理。采购部门应在采购过程中通过询价、议价等手段控制好采购成本；
医务部门通过系统监控科室耗材消耗量和业务量的相关性，监督提醒科室控制耗材合理用量，减少浪费现象；
财务部门对成本数据进行分析，将成本控制作为科室绩效考核的指标之一，改变过去以收入为主导的绩效考核机制，激励医生护士参与到成本管控之中；
审计部门负责监督耗材采购过程是否符合法规制度；
信息部门通过运用大数据、物联网、5G等新型技术，为医院信息化进程提供有力支撑，建立HRP物流系统和HIS收费系统之间的关联，简化科室人工操作流程，节约人力成本，提高工作效率。
通过多部门协同合作，提高成本管控的全员参与度，让成本管控更加精细化。
△武汉协和
医院运营尚未完全介入医院耗材精细化管理环节，不过随着DRG对医院业务的逐步挤压，本环节纳入运营重点工作即将到来。
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