艰难梭菌感染（CDI）患者，可以床边隔离吗？

临床问题1：艰难梭菌感染患者的日常护理、诊疗需要哪些防护措施？

1.证据总结：本指南工作组纳入了4个自身对照研究，纳入对象均为针对更广泛的病区或医院范围内的防护措施规范使用的推广，而非仅针对CDI患者护理过程中防护措施的使用。研究环境包括外科重症监护室、CDI发病率最高的病房、急性病长期护理医院和当地教学医院的所有病房。

2.利弊分析：研究数据显示，与不用防护措施或强化防护措施教育之前比较，规范使用防护措施可能会降低CDI的发生率（干预组比对照组：1.4每千患者日比2.0每千患者日；1.5每千患者日比7.7每千患者日；8.57每千患者日比10.27每千患者日；0.6每千患者日比0.9每千患者日，低质量证据）。目前纳入的研究未发现与防护措施使用相关的负担或受损数据。

3.其他考虑：根据临床实践经验判断，各个利益相关群体之间的价值观念与偏好趋同；根据临床实践经验判断，防护措施的直接使用成本不高，且不会涉及到对其他卫生资源的额外占用；防护措施的使用是临床工作中包括对CDI护理和治疗的常规操作，且防护措施的临床可获得性良好，不会对卫生服务公平性产生影响；防护措施的临床可获得性及可行性良好，其推广和使用的可接受度良好的，需要提高的仅是临床依从性。

4.中国指南专家组讨论与结论：目前的研究数据虽均来自于质量相对较低的观察性研究，研究的干预人群也非CDI患者，但即使在这种广泛干预的情况下，CDI患者的每千患者日CDI发生率仍有所降低，降低趋势在所有纳入的研究中平稳持续呈现。防护措施也是传染性细菌感染的日常诊疗和护理常规操作，各项相关的防护措施在我国的可及性和可接受度良好，本指南专家组认为使用防护措施的利大于弊。在CDI感染控制方面，已有证据支持对疑似或确诊CDI的患者进行至少包括患者隔离和接触防护措施在内的预防控制。为避免艰难梭菌传播，还应对CDI患者所在环境进行清洁消毒。

5.推荐意见：在CDI患者的日常护理和治疗过程中，本指南专家组推荐相关的医护人员使用至少包括患者隔离、接触防护和终末清洁消毒等的防护措施（强推荐，低质量证据）。

6.实施建议：对疑似或确诊CDI的患者进行至少包括患者隔离、接触防护和终末清洁消毒在内的预防措施，具体包括：

（1）制订并实施CDI患者接触环境、使用设备的每日和终末清洁消毒核对表；

（2）使用对艰难梭菌芽孢有效的消毒剂进行每日至少一次的清洁消毒，如房间、卫生间、环境、高频率接触物表面、共用物品（给其他患者使用前还应做一次）等；

（3）患者转科或出院后，使用对艰难梭菌芽孢有效的消毒剂进行终末消毒；

（4）患者短暂停留可能接触的任何区域均应进行清洁消毒（对艰难梭菌芽孢有效的消毒剂），如放射科、急诊科、理疗科等平台科室。

临床问题2：不能隔离管理的CDI患者，是否应实施包含床单位隔离的集束化管理？

隔离方式通常包括单间隔离和集中隔离两种。本指南对两种隔离方式的定义如下：（1）单间隔离：指将暴露于艰难梭菌的或CDI患者安置到单间病房（包括洗手间、浴室）进行治疗和护理，避免与其他患者接触以阻断病菌的传播。（2）集中隔离：指将暴露于或已感染同一病原体的患者集中在一个病房或病区进行医疗救治的管理，避免与其他患者接触以阻断病菌的传播。隔离的目的是将感染或疑似感染的患者与其他患者分开，以阻断病菌的传播，当客观条件受限而无法实现单间隔离时，医疗机构也可采用床单位隔离。

1.证据总结：本指南工作组经过系统地检索和筛查后没有发现直接比较床单位隔离与不隔离或者其他隔离措施相对效果的研究。最终纳入了12个观察性研究［142153］，均调查了隔离的集束化管理措施的有效性和安全性，观察对象是碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（CRGNB）感染者，本指南专家组认为这些证据可以延伸到CDI患者中。

2.利弊分析：（1）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）感染：有9个对象为CRE感染患者的研究，使用了包括隔离措施在内的集束管理方案，其中8个研究显示干预措施改善了CRE相关的临床结局，具体获益数据见附表1。（2）耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）感染：3个关于CRAB感染的研究显示包含隔离措施的集束管理方案降低了CRAB感染的发生风险，具体获益数据见附表2。（3）耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）感染：1个关于CRPA感染的研究显示包含隔离措施的集束管理方案大幅度降低了CRPA感染的发生率，具体获益数据见附表3。目前纳入的研究中没有报道与干预措施相关的损害或负担，但有研究报道了隔离可能会加重部分患者和医护人员的心理负担，有些患者因社交隔离感到耻辱或抑郁。在实施隔离措施时应注意观察上述情况的发生，及时干预。

3.证据质量：关键指标的证据质量为低或极低。所有证据来自于观察性研究，其偏倚风险相对较高，且不能准确地判断有多大比例的临床获益直接与隔离相关，所以证据存在一定的间接性。

4.其他考虑：临床上常用的隔离方式包括单间隔离和集中隔离，两种方式均会增加卫生资源消耗，尤其是单间隔离；在临床治疗和护理期间，可能涉及一次性防护用品的额外消耗，而这些资源通常不在医保支付范围内；根据临床实践经验，在临床治疗期间实施集中隔离的集束化方案是普遍被接受的，在多数医疗机构也具备可行性，但目前单间隔离的集束化管理方案可行性较差，大部分医疗机构实施单间隔离的条件差别较大。

5.中国指南专家组讨论与结论：目前没有高质量的RCT研究探索床单位隔离的有效性。本指南工作组获取的观察性研究是关于对CRGNB感染者进行包含隔离在内的集束化管理的研究，所以证据有一定程度的间接性。这些研究证据一致显示包含隔离措施的集束管理方案可能降低CRE、CRAB、CRPA感染在住院患者中的发生率。隔离的目的是将感染或疑似感染的患者与其他患者分开，以阻断病原体传播。因此，虽然目前的数据多来自于CRGNB感染的研究，但专家组认为其干预效应可延伸到CDI患者的集束化管理。隔离可能会引起部分患者的心理不适，并增加卫生资源消耗（如专门的医护人员、一次性防护用品的使用），使用单间隔离时资源消耗更加明显。我国多数医疗机构采用集中隔离以降低资源消耗。综合考虑上述因素后，本指南专家组认为，包括床单位隔离的集束管理方案在临床推广的利大于弊。

6.推荐意见：对医院内不能隔离管理的CDI或艰难梭菌携带者，本指南专家组推荐使用包括床床单位隔离的集束化管理方案（强推荐，低质量证据）。

7.实施建议：本指南专家组建议，参照CDI控制的相应标准或指南实施CDI患者集束化管理和感染控制措施。

临床问题3：CDI患者使用过的非一次性物品和器械（体温计、听诊器、血压计、轮椅、平车等）是否需要特殊消毒？

专家共识：对确诊或疑似CDI患者使用的非一次性医疗器械或用品（如体温计、听诊器、血压计、轮椅、平车等），应专用并进行终末清洁消毒（需使用对艰难梭菌芽孢有杀灭活性的消毒剂）。与其他患者共用的器械或物品，应在使用前做好清洁消毒。

临床问题4：CDI患者共用卫生间的处理方法。

专家共识：确诊或疑似患者CDI的卫生间应专用，应避免冲水形成气溶胶污染环境，并做好便器和环境的清洁消毒（需使用对艰难梭菌芽孢有杀灭活性的消毒剂）。与其他患者共用卫生间时，应遵循前述推荐进行便器和环境的清洁消毒。

来源：中华医学会外科学分会, 中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会 . 中国艰难 梭 菌 感 染 诊 治 及 预 防 指 南 (2024) [J]. 中 华 外 科 杂 志 , 2024, 62(10): 893-908. DOI: 10.3760/cma. j. cn112139-20240528-00259.