护理学研究关注健康问题和生命周期变化，既强调精确性和客观性，又重视体验性和整体性。因此，借鉴起源于教育学和社会学的混合方法研究对深化护理研究具有独特的意义。混合方法研究是为了回答研究问题，结合量性研究与质性研究的研究范式开展的研究，表现为在同一研究中综合使用量性研究和质性研究的概念、哲学观和方法学范式开展研究设计、资料收集、资料分析、形成结论。该类研究方法由教育学研究者提出，在教育学和社会科学研究中应用较为广泛。
近年来，混合设计的研究在护理研究领域数量逐渐增多。李峥等分析了2007年至2018年我国部分高校发表的248篇护理学博士学位论文，发现采用混合研究设计的学位论文合计45篇(18.15％)，且呈上升趋势，并指出护理学博士学位论文中混合性研究概念界定不清晰，研究设计需要进一步规范。因此，本文分析了护理领域混合方法研究的设计类型、资料整合问题，旨在促进该研究范式在护理领域中的规范应用和发展。
01
混合方法研究的类型
混合方法研究按混合的方式，可分为时序式混合、平行式混合、内含式混合、转移式混合以及多阶段混合引。按混合的功能分类，又分为互补性混合 (complementary)、交叉比对性混合(triangulation)、发展性混合(development)、创造性混合(innovative)以 及扩展性混合(expansion)。根据研究目的确定混 合方法研究中量性研究和质性研究的时序先后和混 合的功能，主要分为5种类型，见表1。
1.1时序式混合
时序式混合(sequential mixed)又称互补性混合，是最常用的混合方法设计，其特点是一种方法获得 的结果被用来说明、丰富另一种研究方法获得的结果，从而对某一现象的解释更合理、更有意义。该种混合方式采用质性和量性方法研究同一现象的不同方面，2种方法相互补充。时序式混合又分为先量性、后质性的解释性时序混合(explanatory sequential)， 以及先质性、后量性的探索性时序混合(exploratory sequential)。
探索性时序混合常见于编制心理学、行为科学领域的测量工。研究流程见图1。例如，在一项研究中， 研究者首先通过质性研究方法探索类风湿性关节炎患者自我管理相关的经验和需求，通过文本分析，明确主要概念，形成量表的条目，在此基础上结合对自我管理能力的理论分析和文献研究，采用量性研究方法编制测量该概念的工具，测试其心理测量学属性，并进一步应用该量表调查类风湿性关节炎患者的自我管理能力。前期的质性研究结果奠定了后期量性研究的基础，同时对前期质性研究结果形成的主题与量性研究调查形成的维度现况进行 比较、分析，实现质性和量性的互补性混合功能。
解释性时序混合通常先通过量性研究分析变量，验证假设。再针对量性研究中出现的统计差异性问题或具有临床意义的问题，通过质性研究，挖掘含义，寻求解释。研究流程见图2。例如：在一项研究中，研究者主要通过量性研究方法验证正念减压干预改善冠心病支架植入患者焦虑、抑郁的效果。因正念干预方法的复杂性，无法明确干预起效的因素，研究者又对试验组患者进行了质性访谈．发现正念减压干预使练习者在内心平静、自我接纳、疾病重新认识、关注当下、勇敢面对未来生活等方面发生变化和获得成长，这些是正念水平提高更加全面、深刻的阐释和佐证，也是参与者不良情绪和压力改善的深层原因。
1.2平行式混合
平行式混合(paralleled mixed/simultaneous mixed)，又称汇聚式混合(convergent mixed)、三角混合(triangulation mixed)，是最典型的混合方法研究设计，主要目的是对不同方法获得的结果进行集中与相互印证，以提高研究的总体效度。平行设计要求使用性质上完全不同的研究分析同一 现象；量性和质性部分在该研究中的地位应该相同，而且应该独立同时进行，并在资料分析时对资料进行比较、对照、转换以及关联。资料的整合常发生在资料分析阶段，可将质性资料通过内容分析法进行提炼、分类、赋值，转化为量性资料，然后与量性资料合并进行统计分析；或者对量性资料进行因子分析，形成聚类类别，成为质性资料分析的重要维度。资料解释阶段，将量性和质性资料进行对比分析，呈现结论趋同、相关或者对立的结果，并进一步分析原因。研究流程见图3。例如，在一项研究中，研究者采用量性研究方法调查心理弹性的相关因素，分析预测因子；同时又采用质性研究方法探究创伤后体验、心理弹性内涵及特点、心理弹性的相关因素，最后基于理论研究、量性研究及质性研究的结果，构建、丰富和完善意外创伤患者心理弹性的发展模型。
1.3内含式混合
内含式混合(embedded mixed)，是一种发展式混合设计(development mixed design)，以主体的研究日标为核心，为实现最后的主体目标，一种方法获得的结果被作为发展另一种方法的基础；2种方法解释的是同一类现象，但强调主体目标的方法学范式；该类混合有明确的、主要的研究目标，而2种方法往往按照时间的先后顺序进行。研究流程见图4。在实施内含式混合时，往往是以1个研究范式为主体，内含1个小的研究坐巢，服务主体的研究目的。例如，在一项研究中，以扎根理论为主体研究方法，但在选择访谈对象时，首先采用医学应对量表筛选初步的访谈对象，再进一步通过理论选样法扩展访谈对象，达到理论饱和，最后形成具有坚强特征的乳腺癌患者抗癌体验及前置因素、健康结局的概念框架和概念属性。
1.4转移式混合
转移式混合(transformative mixed)是一种递进式的混合方法设计类型，为回答一个研究问题，在一个逻辑主线指导下，采用多项质性研究和量性研究递进式结合，属于扩展性混合。因其篇幅较大、字数多，在期刊论文中不常见，但常见于学位论文中。研究流程见图5。例如，在一项研究中，研究者首先采用量性研究方法调查非小细胞肺癌术后化疗患者症状群及前哨症状，继而采用质性研究方法探索非小细胞肺癌术后化疗患者的症状群体验,再基于量性研究和质性研究的结果，构建干预方案，最后通过整群随机对照试验验证干预方案的有效性。
1.5多阶段混合
多阶段混合(multiple phases mixed)是一种扩展性混合(expanded mixed method design)，常见于参与性行动研究(participated action research)、实施性研究(implementation study)或多阶段优化策略研究(multiphase optimization strategy，MOST)中。研究者与实践者密切合作，每个阶段有不同的研究目标，期间不断进行团队会议反思(reflection)和推进(evolution)。研究流程见图6。例如，在一项研究中，研究者和乳腺癌专科护士组建研究团队，进行2轮方案构建、实施和评价，研究期问定期召开团队会议反思、修改和优化项目。在第1轮实施中，先通过描述性质性研究访谈乳腺癌专科医生、专科护十和患者，探索乳腺癌患者个案管理的需求，在整合式照护模式指导下形成乳腺癌患者全程管理的方案，通过第1轮的临床对照试验实施该方案并验证效果，项目实践过程中同时开展质性访谈，对第1轮方案存在的问题进行反思和总结，进一步优化方案。将优化后的方案通过临床对照试验验证效果．再对第2轮的实施进行反思和总结，进一步优化方案。
02
混合方法研究中资料的互鉴和整合
混合方法研究的优势是借鉴各自研究的资料，进行综合分析和整合，包括资料的相互补充、相互对照、相互印证，以深化研究结果的意义和价值。对质性和量性资料的互鉴和整合包括转换、对照、解释、补充和嵌套5种方式。资料互鉴和整合的案例见图7。①转换(transformation)是将量性资料进行类别或维度命名并分析含义，或将质性资料进行编码并数据化赋值。例如，在整合姑息治疗晚期癌症患者家庭照顾者的照顾者负担的资料时，研究者根据在质性研究中识别出的照顾者负担维度，将量性研究结果进行相应归类和编码，达到了质性和量性资料相互印证和拓展的效果，构建了多维度、相对全面的姑息治疗晚期癌症患者家庭照顾者的照顾者负担概念框架。②对照(contrast)是将质性研究结果和量性研究结果列表放在一起对照，以丰富结果的内涵和意义。例如，在研究终末期肾病患者症状体验时，研究者通过列表的形式，对比分析定量、定性研究获得症状体验的影响因素，从而实现主客观因素的整合。③解释(explanation)是用质性研究深度挖掘量性研究结果中无法解释现象背后的含义。例如，在研究2型糖尿病患者低碳水化合物饮食依从性时，研究者通过质性研究深入挖掘患者执行干预方案的障碍因素，为进一步优化饮食干预提供参考。④补充 (complementary)是用量性研究结果补充说明质性研究结果的意义，或者用质性研究的结果补充阐述量性研究结果的意义。例如，在研究脑卒中患者支持性照护需求时，研究者将量性研究结果中得分前10位的需求内容与质性研究中脑卒中患者患病体验与需求主 题进行整合，分别在需求程度、需求内容上相互验证、相互补充共同阐明脑卒中患者支持性照护需求。⑤嵌套(embeded)通常是将质性研究结果用于量性研究方案设计中。例如：在构建和评价乳腺癌患者口服化疗居家支持性照护方案时，研究者通过质性研究制订口服化疗药物乳腺癌患者需求类别、主题和干预指标，构建干预方案的内容，以支持量性研究的设计和实施。
03
总结
综上，本文主要分析了护理领域混合方法研究的设计类型、资料整合，以促进该研究范式在护理领域规范应用和发展。混合方法研究作为第三研究范式，对研究者是否具备良好的质性研究和量性研究方法学基础。是否具备缜密的逻辑思维。是否能够对量性研究和质性研究结论进行对照、反思，甚至重新理解和重构均带来新的挑战。针对护理研究对象的复杂性、护理研究现象的不稳定性和动态变化性、护理研究情景的多样性等情况，应用混合方法研究可全面揭示护理现象和护理问题的意义并寻求解决方案。因此，混合方法研究值得护理领域研究者进一步探讨和应用。
参考文献：
胡雁,荆凤. 护理领域混合方法研究的设计要点及典型问题分析[J]. 中华护理杂志,2024,59(3):261-266.
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文字 | 胡雁飞 樊泽璇
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