【文献导读】ICU危重症患者的神经监测

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来源  Rajagopalan S, Sarwal A. Neuromonitoring in Critically Ill Patients[J]. Crit Care Med, 2023, 51(4): 525-542. Epub 2023 Feb 17. PMID: 36794946 Review.

1. 背景 

危重症患者容易因原发性脑病变以及酸中毒、缺氧和缺血等系统紊乱而持续面临继发性脑损伤（SBI）的风险。中枢神经系统一直是生理监测的重点，急性脑损伤（ABI）的早期发现和治疗以及SBI的预防对于危重患者至关重要。具有床旁数据可视化的神经监测技术，能够对脑生理学进行持续评估，并在神经元损伤变为不可逆之前及早确定治疗目标。对当前临床神经监测技术进行了叙述性回顾，用房屋结构做类比，将各种神经监测模式描述为4个主要类别：“结构框架”——神经系统检查、自动瞳孔测量（AP）和神经影像学；“管道和压力框架”——脑血流量（CBF）、颅内压（ICP）、脑灌注压（CPP）、脑血氧饱和度和自动调节评估；“电力框架”——脑电图（EEG）和诱发电位，用于评估中枢和周围神经系统的电生理学；以及“空气或成分”——脑生物化学，这些生物标志物可能会影响房屋中的其他成分（图1）。多模态监测（MMM）是对多种生理变异因素同时进行的监测，以全面了解大脑的病理生理学情况。

图1

2. 内容  

2.1 结构框架评估

2.1.1 神经系统检查：格拉斯哥昏迷量表和无反应性评分等临床评分量表已被用于监测危重患者的整体神经系统状态。目前的共识建议所有危重症患者，无论其首发诊断如何，都应至少每天进行1次全面的神经系统检查，并采取每日唤醒的镇静策略。

2.1.2 自动瞳孔测量法（AP）：传统手电筒测量法在操作者之间具有显著差异。AP是一种便携式、手持式红外光学扫描仪，可测量瞳孔大小、收缩电压和神经瞳孔指数（NPi）（图 2）。AP增加了瞳孔检查的客观性和一致性。

图2

2.1.3 神经影像学检查：紧急神经影像学检查（如CT或MRI）可以提供有关大脑“结构完整性”的重要信息，以评估新的或恶化的结构性脑损伤，并确定脑损伤的严重程度，以协助临床治疗方案的制定。（图3）

图3

2.2 管道和压力框架

2.2.1 脑血流（CBF）监测

①经颅多普勒超声检查：经颅多普勒（TCD）通过放置在头皮上的低频（1-3 MHz）超声探头，提供非侵入性静态或动态的脑血流（CBF）评估。TCD 在重症监护中主要用于脑血流的变化、评估脑血管健康状况，并帮助诊断某些脑血管疾病。

图4

②热扩散流量计：基于热扩散流量测量法的侵入性脑实质内（IP）监测仪通常被插入有风险的脑组织中，能够提供区域性脑血流量（CBF）的直接测量，并且具有高时间分辨率，并且能实时提供精确的血流数据。这种实时监测可以帮助诊断脑缺血（血流不足）或脑充血（血流过多）的情况，从而指导针对颅内压（ICP）和脑灌注压（CPP）的治疗，从而减少继发性脑损伤（SBI）的风险。

图5

2.2.2 颅内压和脑灌注压监测（ICP）：ICP 通常作为治疗目标，用于维持足够的脑灌注压（CPP），是意识障碍危重症患者最常用的神经监测方式，分为有创和无创两种。

2.2.3 脑氧合监测

①近红外光谱（NIRS）：非侵入性床旁测量直接区域脑动静脉（混合）脑氧合的方法。

②侵入性Pbto2监测仪：通常放置在弥漫性ABI的非优势额叶中，以监测局灶性病变中存在SBI风险的病灶周围区域。

③颈静脉血氧饱和度（Sjvo2）：测量脑血流中氧合血红蛋白的百分比。

2.2.4 脑自动调节：是一种大脑自主调节脑血流的机制，旨在维持脑灌注的稳定。即使全身血压发生变化，通过这种机制，大脑能够在一定范围内自动调整血管直径，以确保大脑组织获得持续且充足的血流量和氧气供应。

2.3 电力框架

2.3.1 电生理学

①连续脑电图（cEEG）

②双频指数（BIS）监测仪：术中经常使用的电生理学设备，反映了患者对镇静反应的意识水平。

③躯体感觉诱发电位（SSEPs）：通过刺激周围神经引发的中枢神经系统反应。

2.4 脑生物化学

2.4.1 脑微透析导管（CMD）是一种侵入性导管，可对ABI患者的脑间质基质（如脑葡萄糖、乳酸、丙酮酸、谷氨酸和甘油）进行采样。

2.4.2 血清和脑脊液生物标志物，如神经元特异性烯醇化酶（NSE）、14-3-3蛋白和tau蛋白，可作为对神经元损伤程度进行分层的有用标志物。

2.5 多模态监测模式（MMM）

持续神经监测使我们能够研究危重患者神经系统和全身生理现象的相互作用。通过有创和无创的监测方式将神经系统检查与其他生理参数的时间同步整合称为多模态监测，MMM强调了SBI的动态生理学，并揭示了生理阈值对大脑自动调节程度和颅内顺应性的依赖性。

3. 结论   

神经监测技术为促进重症监护中急性脑损伤的早期发现和治疗提供了重要依据。了解其使用和临床应用可以为重症监护团队提供多种治疗手段，从而减轻危重患者神经系统的功能障碍。

4. 讨论

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