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编辑：女超人
病例简介：
患者男，74岁，主诉：头晕1周；现病史：1周前患者无明显诱因开始出现头晕，间断发作，每次持续约1-2小时，发作时感站立不稳，转颈及改变体位时头晕有所加重，休息后有所好转。颅脑CT提示：双侧基底节区及侧脑室旁少许腔隙性脑梗塞并脑白质脱髓鞘改变。
既往史：疾病史：“2型糖尿病”病史；“脑梗死”病史；“肾功能不全”病史。手术史：2018年因脑出血行“硬膜下血肿微创清除术”；2020年因窦性心动过缓行心脏起搏器术。
超声检查：
右侧锁骨下动脉可见斑块回声，致管腔狭窄，狭窄处峰值流速约490cm/s，测直径狭窄率约81%。
右侧椎动脉舒张期可见反向血流信号。
超声提示：右侧锁骨下动脉窃血综合征（部分型）。
锁骨下动脉窃血综合征是一侧锁骨下动脉近心段（发出椎动脉之前的节段）或头臂干显著狭窄或闭塞，使得狭窄处远端的血管管腔压力明显降低，当压力足够低时，通过虹吸作用使同侧椎动脉血流逆流入锁骨下动脉，也使对侧椎动脉血流被部分盗取供应患肢，导致椎-基底动脉供血不足的症状。
病因：动脉粥样硬化是锁骨下动脉狭窄和锁骨下动脉窃血综合征发生最常见的病因，其他可能的病因还包括大动脉炎、胸廓出口综合征、主动脉缩窄或法洛四联症外科手术后修复造成的缩窄以及先天右位主动脉弓等。
临床表现：1、患侧上肢无力、发凉、麻木；2、头痛、头晕、视物模糊等椎-基底动脉供血不足的表现；3、患侧血压较健侧明显低。
超声表现：根据患侧椎动脉血流方向及频谱形态，锁骨下动脉窃血主要分为3型：完全型、部分型、隐匿型。
1、完全型锁骨下动脉窃血
①椎动脉血流反向（与椎静脉颜色相同，与颈动脉血流相反，频谱完全倒置）；②同侧锁骨下动脉起始段或近心段通常存在重度以上的狭窄。
2、部分型锁骨下动脉窃血
①椎动脉血流呈红蓝相间，频谱多普勒倒置；②同侧锁骨下动脉起始段或近心通常存在中度以上的狭窄。
3、隐匿型锁骨下动脉窃血
①患侧椎动脉彩色及频谱方向正常，但频谱形态发生改变，收缩期频谱形态可见切迹样改变；②同侧锁骨下动脉起始段或近心段通常存在中度以上的狭窄；③做束带试验可诱发出患侧椎动脉收缩期血流速度减低，甚至血流方向改变，可呈现收缩期部分频谱倒置。
分级：
1、根据椎动脉血流频谱特点将锁骨下动脉窃血分为Ⅳ级：Ⅰ级为隐性盗血，椎动脉收缩期流速减低；Ⅱ级为早期短暂盗血，双向血流，以正相为主， 收缩期呈负向，舒张期为正向；Ⅲ级为晚期短暂盗血，双向血流，以负向为主，收缩期及舒张早期均为负向，舒张晚期为正向；Ⅳ级为完全盗血，血流方向完全为负向血流；其中Ⅰ-Ⅲ级为部分性SSS，Ⅳ级为完全性SSS。
2、左侧锁骨下动脉及无名动脉位置较深，超声探查二维管腔直径狭窄率及面积狭窄率较困难，以下为澳大利亚Newcastle心血管中心的四肢动脉狭窄诊断标准，诊断锁骨下动脉起始端或无名动脉狭窄程度供参考：（《腹部和外周血管彩色多普勒诊断学》第3版）
1、直径狭窄率20%-50%，收缩期峰值流速<250cm/s;
2、直径狭窄率50%-75%，收缩期峰值流速250-350cm/s;
3、直径狭窄率75%-99%，收缩期峰值流速>350cm/s;
4、闭塞。
加压-减压试验（束臂试验）：
先检测在平静状态下患侧椎动脉的血流频谱，然后用血压计袖带缚于患侧上臂，向袖带充气使汞柱上升到大于患者动脉收缩压，观察频谱变化，维持这个水平约半分钟后，快速放出袖带气体，使汞柱下降为零，再观察椎动脉频谱变化。
轻中度SSS时，利用束臂试验可诱发典型的椎动脉返流图像：加压后椎动脉血流速度加快，当迅速放气减压时，椎动脉多普勒频谱由双期双向变为双期同向；锁骨下动脉由不完全性窃血转变为完全性窃血。
患侧上肢动脉血流改变：
Ⅰ～Ⅲ期窃血时患侧腋、肱动脉舒张期反向血流存在或消失， Ⅳ期窃血时患侧腋、肱动脉频谱呈阻塞样改变，流速减低，舒张期反向血流消失，出现舒张期正向血流。
健侧椎动脉血流速度代偿性升高。
超声诊断标准：
1、锁骨下动脉狭窄，其血流收缩峰速度﹥120cm/s，并闻粗糙杂音或高频喷射音；
2、患侧椎动脉血流频谱在收缩峰处有反向陡直血流信号、完全反向血流信号或有切迹。
注意事项：
1、选择脉冲波多普勒超声探头检查椎-基底动脉血流。
2、选择连续波多普勒探头检测双侧上肢动脉血流，特别是桡动脉。
3、观察病变侧椎动脉血流方向的变化。
4、注意椎动脉检测角度调整，避免角度过大遗漏患侧椎动脉的典型血流动力学特征。
5、选择连续波或脉冲波（需调整检测深度和发射功率在5%～10%，探头功率不宜过高）多普勒探头检测双侧锁骨下动脉血流。
6、双侧上肢动脉血压的测量。
超声诊断价值：
SSS诊断金标准为血管造影。超声检查对于右锁骨下动脉及颈总动脉显示较易，而无名动脉及左锁骨下动脉起始部位置较深且部分位于胸骨后方，因此探查有一定难度。通常，当锁骨下动脉起始段不易显示时，根据椎动脉及远端锁骨下动脉血流频谱的变化，以推断锁骨下动脉起始段的狭窄程度。必要时，建议行MRI或DSA检查明确诊断。
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