糖尿病是一种常见的慢性疾病，影响着全球众多人口。在糖尿病的治疗过程中，低血糖是一个备受关注且需要患者高度重视的问题。虽然糖尿病本身带来的高血糖风险已广为人知，但低血糖的危害同样不容小觑，它犹如隐藏在暗处的礁石，随时可能使患者的健康之舟触礁搁浅。
1. 低血糖的定义与血糖阈值
- 血糖阈值的动态变化：低血糖的定义在临床实践和临床试验中颇具挑战性，因为不同糖尿病患者出现低血糖症状以及身体产生对抗调节反应时的血糖阈值并非固定不变，甚至同一患者在不同时间也可能有所差异。目前，低血糖的分类已得到修订并被广泛采用。
- 分级标准：Level 1低血糖为血糖浓度低于3.9 - 3.0mmol/L（70 - 54mg/dl），此时患者可能有或无症状；Level 2低血糖的血糖浓度低于3.0mmol/L（54mg/dl），无论有无症状，都应被视为具有临床意义的低血糖，常与意识受损、心律失常以及后续严重低血糖发作风险增加相关；Level 3低血糖则为严重低血糖，表现为严重认知障碍，需要外部援助才能恢复，或导致昏迷、癫痫发作，其血糖浓度通常可能≤2mmol/L（36mg/dl）。
2. 低血糖对大脑和身体的影响
- 大脑功能的高度依赖：大脑正常功能的维持依赖于持续的葡萄糖供应。当血糖浓度降至<3.5mmol/L时，输送到大脑神经元的葡萄糖减少，会引发中枢神经系统（CNS）反应。因为在急性胰岛素诱导的低血糖情况下，身体来不及切换到使用乳酸、酮体等替代燃料，所以大脑功能会迅速受到影响，导致脑功能障碍。
- 严重后果：低血糖的临床症状反映了自主神经系统的激活以及大脑功能障碍。自主神经系统激活会导致出汗、震颤、心悸等症状；大脑功能障碍则表现为注意力不集中、困惑、言语困难、嗜睡、行为异常、协调障碍等神经低血糖症状，严重且长时间的低血糖会导致昏迷和癫痫发作（局灶性或全身性），极少数情况下，深度低血糖可造成不可逆的脑损伤甚至死亡。
3. 低血糖在糖尿病患者中的流行病学情况
- 1型糖尿病患者：在确诊后的几年内，1型糖尿病患者每年发生严重低血糖的比例约为20%，而随着病程延长，这一比例可高达50%。
- 2型糖尿病患者：2型糖尿病患者发生严重低血糖的风险相对较低，但仍然常见。据估计，每年约有10%服用磺脲类药物的患者以及近期开始使用胰岛素的患者会经历严重低血糖事件。由于2型糖尿病的发病率是1型糖尿病的10倍左右，所以从数量上看，2型糖尿病患者中严重低血糖在临床上是一个更大的问题，且胰岛素治疗时间越长，风险越高。特别是老年、肾功能受损或服用长效磺脲类药物（如格列本脲）的患者，发生长时间且偶尔致命的低血糖风险更大。
4. 导致低血糖的多种因素
- 常见诱因：传统上，低血糖常被归因于一些相对较小的计算失误，如错过用餐、胰岛素剂量过大、运动等，但很多时候低血糖发作并没有明显原因。
- 疾病进程与血糖控制：在糖尿病病程早期，严重低血糖很少发生，但随着病程增加，1型和2型糖尿病患者发生严重低血糖的情况都会变得更加常见。这是因为随着β细胞分泌功能逐渐衰竭（两种主要类型的糖尿病都会发生），患者对注射胰岛素的依赖增加，而注射胰岛素后的浓度波动更大，从而增加了低血糖风险。
- 其他因素：酒精会抑制糖异生途径（低血糖时升高血糖的途径）和自主神经预警症状（如震颤），使糖尿病患者饮酒后低血糖发作更频繁、更严重且早期症状易被误认。夜间低血糖在糖尿病患者中是一个特殊问题，原因包括缺乏有效的基础胰岛素、长时间不进食、平躺导致生理防御降低以及睡眠期间交感 - 肾上腺反应减弱等。此外，非常年轻和年老的个体、自主神经病变患者也更容易发生低血糖。
5. 低血糖意识受损的情况
- 普遍程度：约四分之一的1型糖尿病患者和约10%的胰岛素治疗的2型糖尿病患者存在低血糖意识受损（IAH）问题，而在病程超过20年的1型糖尿病患者中，这一比例几乎达到50%。
- 机制与影响：IAH是由于身体对低血糖的生理防御激活阈值发生改变，导致自主神经系统激活阈值重置到更低浓度（约2.5mmol/L或更低），使得出汗、震颤等预警信号在血糖浓度低于正常脑功能所需水平时才出现，从而难以被识别。严重的IAH（低血糖无意识）会对患者及其家庭产生毁灭性影响，患者可能失去驾驶执照和工作能力，需要他人全天候密切监护，且反复严重发作可通过结构性脑损伤降低认知能力。
6. 糖尿病患者低血糖的紧急管理措施
- 诊断与口服葡萄糖补充：一旦怀疑低血糖，应立即使用毛细血管样本进行诊断。确诊后，立即给予15 - 20g速效口服葡萄糖，或对不配合但能吞咽的患者给予口服葡萄糖凝胶。
- 后续处理：患者恢复后，如果1小时内不需要进餐，应接着摄入长效碳水化合物。若无法口服，则在医院环境中，建立静脉通路后给予静脉葡萄糖（10%葡萄糖，50ml快速注射，直至恢复或总量达250ml）；若无法建立静脉通路，可选择肌肉注射胰高血糖素（成人及12岁或体重≥25kg儿童常用剂量为1mg，年龄更小或体重更轻的儿童为0.5mg，更高剂量可能导致呕吐，尤其是儿童）。
- 特殊情况处理：近年来，3mg鼻内胰高血糖素成为一种方便的替代选择，无需准备即可使用，且治疗严重低血糖的效果与肌肉注射胰高血糖素相当。对于意识未在60分钟内恢复的患者，可能存在脑损伤，应开始静脉输注10%葡萄糖并将血糖维持在约11mmol/L，考虑静脉注射地塞米松，部分患者在昏迷长达48小时后仍可完全恢复。服用磺脲类药物发生严重低血糖的患者，应检查肾功能并住院监测血糖24小时，同时通知当地糖尿病团队进行后续调整胰岛素方案、教育和安抚患者及家属等工作。
7. 患者教育与技术在低血糖管理中的重要性
- 患者教育：所有开始使用胰岛素（或磺脲类药物）的患者都应接受低血糖症状及应对措施的教育，其伴侣也需了解如何处理急性低血糖发作，包括胰高血糖素的使用。患者需要知道轻度低血糖是有效治疗的必然结果，即使是严重低血糖也很少有永久性后遗症。早期教育至关重要，结构化教育项目已被证明可减少严重低血糖的发生频率并改善低血糖意识受损情况。
- 技术辅助：在1型糖尿病管理中，连续血糖监测（CGM）传感器正成为许多国家的标准护理手段，它能预警低血糖，结合警报可减少低血糖发作频率，尤其在夜间为患者提供安心保障。最新款胰岛素泵与CGM系统结合，可进一步降低1型糖尿病患者的低血糖风险，部分胰岛素泵在“低葡萄糖暂停”模式下，能在低血糖（或预测低血糖）时自动暂停胰岛素输送，临床试验表明可减少严重低血糖，包括低血糖意识受损患者。闭环系统也在逐步引入，但目前仍需患者在进餐和运动时进行一定干预，不过已显示出在增加血糖达标时间和减少低血糖时间方面的潜力。对于少数对上述治疗均抵抗的患者，胰岛细胞移植可恢复胰岛素的自动调节和胰高血糖素保护，是治疗顽固性反复严重低血糖的一种选择。然而，无论技术如何进步，高质量的患者教育始终是基础，糖尿病自我管理培训和个体化血糖治疗方案对于预防低血糖及其负担至关重要。
糖尿病患者及其家属应充分了解低血糖的相关知识，包括其定义、症状、可能的原因、危害以及应对方法。通过合理的血糖控制、避免诱因、定期监测、及时治疗以及持续的教育和技术应用，患者能够更好地管理糖尿病，减少低血糖的发生风险，提高生活质量，确保在与糖尿病的长期斗争中保持健康和安全。
