第64期
脱细胞真皮基质在一例外伤性额窦炎手术的应用分享
（内含手术视频）
赖明1，陈枫虹2，叶朦涵1，欧淑敏1，史剑波3
1广东祈福医院
2广州医科大学附属第二医院
3中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院
一般资料
患者：男性，33岁。
主诉：左眉心反复疼痛6年余。
现病史：患者于6年余前因左额部意外撞击后出现左眉心疼痛、肿胀，无头痛、发热，无鼻塞、流涕。于外院就诊为“鼻窦炎”，并于2017年、2018年、2021年及2022年分别行“鼻窦开放术”（具体不详）。现患者左侧眉心再次出现明显疼痛。
查体
左侧前额皮肤局部陈旧性疤痕形成，局部轻度按压痛、皮肤无红肿。鼻腔黏膜光滑，未见新生物及分泌物，左侧鼻窦开放术后改变，中鼻甲局部见分泌物结痂。
辅助检查
1.外院鼻窦CT（2021-11-02第三次手术前）：左侧额窦腔扩大，前壁骨质缺损，额窦腔内软组织密度影，左侧筛窦、额窦口开放术后改变 。
2.外院鼻窦CT（2022-08-09第四次手术前）：左侧额窦腔扩大，前壁骨质缺损，额窦腔内软组织密度影，左侧筛窦、额窦口开放术后改变。
3.外院鼻内镜检查（第四次额窦drafIII手术后）：术腔进行性疤痕挛缩、额窦闭锁。
4.我院术前鼻内镜检查（2023-12-03）： 鼻中隔右偏，鼻腔黏膜水肿，左侧鼻腔较多结痂，左侧筛窦术后改变，额窦闭锁。右侧中鼻甲腋术后改变，疤痕粘连。
5.我院术前鼻窦CT平扫（2023-12-03）：左侧额窦腔扩大，可见软组织密度影，前壁骨质缺损，后壁骨质不连续，边缘无硬化，双侧鼻骨部分缺损。鼻中隔筛骨垂直板部分骨质缺如
6.我院术前鼻窦MRI平扫+增强检查（2023-12-05）：左侧额窦腔扩大，其内见斑片状短T1长T2信号填充，增强扫描后无明显强化。
术前诊断
外伤性额窦炎（左）
治疗经过
（一）手术：经鼻内镜扩大鼻丘径路左侧额窦开放术+人工皮瓣移植术+全降解药物支架植入术。
A：左侧鼻腔通畅，筛窦术后改变，中鼻甲头端部分缺如。
B：左侧额窦闭锁，采用经鼻扩大鼻丘径路行额窦开放，用高速颅底钻将黄色虚线区域充分磨除。
C：暴露额窦，窦内较多粘稠分泌物潴留。
D：用额窦磨钻进一步扩大额窦，外界到泪囊，前界达皮下，内界至鼻中隔，后界为筛凹前颅底。
E：用脱细胞真皮覆盖额窦前、内、后壁。
F：植入额窦全降解药物支架固定脱细胞真皮，明胶海绵覆盖创面止血。
手术视频
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疾病转归
讨论分析
额骨在所有颅骨中相对厚一些，需要更有力的撞击方可引起额骨骨折，因此额骨骨折需要比其他面部骨折发生频率更低，据报道孤立的额骨骨折占创伤性面部骨折病例的 5-15% [1]。而额骨骨折通常伴有并发损伤，比如鼻眶筛骨骨折、眼眶损伤、脑脊液渗漏、继发额窦炎、颅内出血和颈椎骨折等[2]。通常需要通过CT扫描等影像学检查来确诊。外伤性额窦炎常见症状包括额部疼痛、鼻塞、流脓涕、嗅觉减退等。治疗通常包括抗生素治疗、鼻腔冲洗以及可能的外科手术干预。
虽然自功能性内窥镜鼻窦手术 （FESS） 推出以后，鼻内镜技术不断发展，额窦手术的成功率不断增加，但由于额窦及额周气房解剖结构的复杂多变，额窦开放一直以来都是鼻内镜鼻窦手术中最富有挑战性的手术。Wormald, P.J于2016年重新对额周气房进行分类，以助于外科医生术前对手术方案的精准规划[3]。但对于复杂的额周气房或者复发的额窦炎，采用FESS理念的简单引流已经不能满足手术的需要。因此Draf提出了鼻内镜下额窦扩大引流的手术理念，其特点是以磨除额周气房以外的骨质，根据 Draf分为IIa型、IIb型、改良III型（也称为IIc型）和III型[6]。额隐窝在鼻内镜检查中可能难以看到，往往需要借助角度镜及待角度器械，史剑波等在2011年提出了鼻内镜下改良鼻丘径路治疗额窦病变的手术方法。该方法可以实现0°镜直视下完成额窦开放，同时对额隐窝和额窦的暴露较好，术野宽敞，术后粘连少，额窦引流通畅，疗效确切[4]。
然而，即便在外科技巧上我们可以做到将额窦扩大开放，却还是有一部分额窦手术依旧摆脱不了失败的结局。在额窦手术失败的案例中，通常是由于术后瘢痕形成或额隐窝区域未解决的流出道梗阻。额隐窝手术失败的最常见原因包括残余额隐窝气房、钩突残留、中鼻甲外移、骨质增生、瘢痕形成或炎性黏膜增厚以及复发性息肉病[5]。有研究表明，额窦术后再狭窄率从7%到36%不等，通过电钻开放的额窦虽然足够大，但暴露的骨质可能在愈合的过程中因疤痕上皮增生会再次狭窄甚至闭锁，临床证实选择用粘膜覆盖裸露的骨骼可以显著降低再狭窄的风险[6, 7]。
本病例中，患者因车祸额骨骨折后出现额窦阻塞额窦炎，前后历经大小4次额窦手术，从DrafIIa、DrafIIb到DrafIII，仍旧无法彻底解决额窦炎问题。考虑主要与创面裸露、疤痕挛缩有关。然而多次手术，额周黏膜几乎多为疤痕上皮，要想就近取带蒂黏膜瓣转移覆盖创面实属不易。天然真皮基质在烧伤外科中的疤痕的处理有广泛使用报道，而对于鼻科医生则鲜有应用。天然真皮基质在创面修复中具有良好的生物相容性和"生物模板"功能。根据材料的来源，天然真皮基质可分为脱细胞真皮基质(ADM)、变性真皮基质和瘢痕真皮基质。ADM是通过物理、化学或生物方法去除皮肤内的细胞成分，保留真皮细胞外基质和三维空间框架结构后的生物材料[8, 9]，真皮内细胞外基质具有良好的生物活性，不仅能为组织提供机械支持，还能促进细胞黏附并调节细胞行为[10]。预先去除异体或异种组织内的细胞成分，可有效降低材料的免疫原性[11]。ADM含有丰富的天然生物信息，具有促进细胞黏附、增殖，诱导组织再生等特性，其疏松的三维多孔结构可为血管和组织长入提供空间[12, 13]。ADM用于创面修复时，可为表皮细胞提供附着点，进而促进基底膜结构重组，其特殊的孔隙结构可促使内皮细胞和Fb迁入，诱导组织生长，并进行局部重建。同时ADM的基质成分在胶原酶作用下不断降解，最终被自身组织替代[14]。
此外，对于复发性、难治性额窦炎，有重要颅面手术或外伤史的患者以及复发性鼻窦粘液囊肿，额窦支架可以明显减少手术后额窦再狭窄[15]。本病例中通过经鼻扩大鼻丘径路额窦开放手术，术中使用高速电钻及额窦磨钻将额窦口360°的区域充分磨除后已到达充分开放额窦，对于广泛打磨额窦口周围创面、单片脱细胞真皮显然不足以覆盖，而且不易固定，容易脱落。裸露创面容易诱发囊泡、肉芽等堵塞额窦口引起再次额窦炎复发。而全降解药物支架术中植入不但能固定脱细胞真皮，同时缓慢释放药物减轻创面水肿、促进上皮化。随访中患者在扩大鼻丘径路充分开放额窦，植入脱细胞真皮及全降解药物支架，术后恢复良好。
综上，创伤性额窦炎临床单独报道病例相对少，鼻窦手术后应用脱细胞亦鲜有报道。更多经验需要临床病例数量的增加以及持续的疗效观察。
# 参考文献 #
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