徐勇：认知行为CBT评估、分析模式、工作过程全解

文摘 2024-12-13 07:36 山东

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认知行为治疗（Cognitive-behavioral therapy，简称CBT）是通过改变个人非适应性认知和行为模式来改善心理问题的治疗方法总和，包括认知治疗和行为治疗两大方向。

因其实证研究丰富、结构清晰、目标明确、短程高效等特点，成为全世界最流行的心理治疗方法之一。大量实证研究表明，CBT对抑郁障碍、焦虑障碍、强迫障碍、进食障碍等各类心理障碍有显著效果。

高度结构化

认知行为治疗是一种高度结构化的治疗。它有系统可操作的治疗计划、治疗手段，可以为治疗提供了清晰的参考方案。在每个治疗阶段，治疗师都有一个相对清晰的工作日程和治疗目标。

根据不同阶段的目标和任务，治疗师常常会聚焦于特定的主题和问题，进行认知重构和行为训练，并结合家庭作业，逐步推进治疗进程。学习CBT犹如下国际象棋或者围棋，看起来有很多套路可以直接借用，很好上手，但真正想成为高手却并不容易。在治疗中可能会遇到各种问题和阻抗，需要通过长期的学习、实践和督导来自我提升，自我成长。

短程高效

认知行为治疗一般有时间限制，是一种短程治疗。出于经济成本、治疗效率等方面的考虑，短期治疗手段越来越受来访者的欢迎，也被广泛地应用于心理障碍的治疗。抑郁、焦虑等心理障碍的治疗周期，一般在12~25次左右。

有限的时间给来访者和咨询师提出了一系列挑战。要在短期内实现高效的治疗效果，需要良好的咨访关系，明晰的结构设置，和来访者的良好自我觉察为基本保障。对于困扰程度不严重，问题持续时间不长的来访者，认知行为治疗可以在短期内取得非常明显的成效。

目标明确

改善来访者当前的情绪状态，调整适应不良的认知模式和行为应对方式是短程治疗的治疗目标。在CBT的治疗初期，治疗师通常会和来访者一起探讨可实现的，可操作的治疗目标，并将其落实到具体治疗过程中。

与精神分析等治疗方法相比，认知行为治疗是明确的问题导向，当前导向的。CBT关注个案当前的困扰，而不过分纠结于个案的过去。这并不意味着不关心个案历史，了解个案历史的目的是为了更好地理解个案核心信念的来源，从而更好地帮助个案。

评估框架-五因素模式

五因素模式是认知行为治疗理解和评估来访者问题的基本框架，同时也是对来访者进行认知行为教育的参考工具。这个模式从环境（Circumstances）、认知（Cognition）、行为（Behavior）、情绪(Emotion)、生理反应（Physical Reaction）五个维度来综合理解来访者的问题。

通常，我们认为生活中的各种触发事件导致了我们的不良情绪，而CBT则认为不是事件本身导致了情绪，而是我们对事件的不恰当认知导致了不良情绪。在面对各种触发事件的时候，我们不仅产生一系列看待事件的想法，激起了相应的情绪，也发展出了相应的应对方式。CBT认为，适应不良的应对方式维持和强化了来访者的情绪困扰和认知曲解，从而形成问题的恶性循环。

很多人对CBT的理解存在一个误区，认为CBT只关注问题相关的认知和行为。实际上，五因素框架不仅关注认知和行为，还充分关注来访者的情绪和生理感受。在实际工作中，CBT治疗师正是从来访者当前的情绪和生理感受出发开始一系列探讨的。在五因素模型的工作框架中，改变其中一个因素就有可能打破整个恶性循环，促进问题的改善和解决。对来访者的问题进行评估的过程实际上就是“认知行为概念化”的过程。在概念化的基础上形成了对来访者问题的假设，从而形成初步治疗方案。

三重分析模式

阿荣·贝克从垂直分析的角度将认知划分为三个水平：自动思维，中间信念和核心信念。三者层层递进，共同组成了我们的认知模式。我们可以把它们比作一个喷泉。地面以下的部分是动力来源，就像我们的核心信念，喷出来的水柱是我们的中间信念和生活规则，洒出来的水花就是我们生活中的自动思维。

最表层的自动想法是个体对特定情景或者事件所赋予的意义。自动想法有积极的，也有消极的。认知行为治疗师更关注来访者的消极自动想法，简称NATS。每个人每天都有无数个自动想法，但我们大多数人都会忽略掉这些转瞬即逝的自动想法，觉察不到它的存在。我们会倾向于认为，我们的情绪痛苦是事件带来的，而意识其实是自己对事件的想法带来的。长期觉察不到自动想法使得来访者容易陷入与负性自动想法相联结的负面情绪中。因此，在认知行为治疗当中，治疗师往往从来访者的负面情绪入手，逐渐调整来访者的认知曲解。

在分析来访者负性自动想法的时候，CBT通常关注两个维度，一是自动思维的内容，二是自动思维的过程。自动思维的内容是，面对特定生活事件和情境时，我们脑海中的想法或画面。

在临床实践中，我们发现不同心理障碍的患者，他们的负性自动想法往往带有特定主题。抑郁症患者通常是围绕自尊贬低和丧失的。社交恐怖症患者，核心特征是担心负面评价，担心被嘲笑，被贬低。惊恐障碍病人主要是，对躯体不适的灾难化解释。强迫症患者通常是，担心因为自己的疏忽，给别人和家人、给自己、给家里人然后带来灾难性的后果。

除了负性自动想法，负性自动思维也可能以画面的形式呈现。比如，惊恐障碍患者惊恐发作时，脑海中可能会自动出现自己晕倒在公共场所的画面，飞行恐怖症患者在飞行中，脑海可能会自动出现飞机坠毁的画面等。

中间信念，介于自动思维和核心信念之间。它是通过一些条件从句呈现来访者自我设定的一系列生活程式。比如，“我只有怎么样，才能怎么样”，或者“我如果怎么样，就能怎么样”。

中间信念还有另外一种表述方式，叫做必须陈述。比如“我必须”、“我应该”。英国认知行为治疗师，将之命名为生活规则或者功能失调性假设。这些生活规则是在来访者既有生活经验的基础上逐渐形成的。

我们在特定的行为模式下，不断确立特定的生活规则，这些生活规则又进一步强化了我们的行为模式。比如，一个人坚信只有努力学习才能变得优秀，才能被人喜欢。在实践中，他就努力学习取得好成绩。然后，老师表扬他，同学欣赏他，爸爸妈妈也喜欢他，这种结果又进一步强化了这种信念。

最深层次的认知水平，叫做核心信念。是我们关于自我，关于他人，关于世界最具概括性、最基本的一些信念。核心信念是在我们成长早期，与照料者、重要他人的互动中形成的。如果一个人小时候经常受到批评和指责，他会逐渐认同周围人对他的看法，形成消极自我认知。如果他小时候经常受到表扬和疼爱，就可能就会形成关于自我的一些积极评价。

在认知行为治疗中，我们通常关注的是来访者消极的核心信念，尤其是关于自我的消极核心信念。临床中，将最典型的消极自我信念概括为：“我不可爱”和“我没能力”。在这些消极核心信念的基础上，通常会发展出一系列中间信念和自动思维来维持平衡，抵消消极核心信念带来的心理不适。当个体遭遇重大的挫折，这些深层次的核心信念会被强烈激活，三者间的平衡被打破，个体陷入认知失调带来的情绪困扰之中。比如一个追求完美的人，他的核心信念是“我没能力”。为了抵消这个核心信念带来的不适，他会发展出一套“如果我能做到完美，就能证明我有能力”的中间信念。如果在这个行为模式中接连遭受打击，他背后的核心信念就会被激活，从而陷入强烈的负面情绪中。

在认知行为治疗中，直接改变核心信念是极其困难的，我们需要从具体的自动想法入手来逐渐改变来访者既有的认知模式。自动想法是对特定事件的解释，而信念则是跨事件的价值判断。这些价值判断是在来访者多年的生活经验中生成的，根深蒂固，很难改变。在咨询初期触碰核心信念很容易引起来访者的阻抗，让来访者感觉自尊被挑战。因此，在认知行为治疗中，治疗师通常通过具体化的技术，邀请来访者探讨在具体事件和情境中的自动思维，通过一系列的认知重构，逐渐触及更深层次的中间信念和核心信念。

工作过程

尽管CBT的名字叫做认知行为治疗，但在实际的操作过程中，治疗师却往往需要从来访者的情绪和躯体感受开始工作。如果我们不能帮助来访者很好地觉察自己的情绪和躯体感受，也就无法了解与来访者的情绪密切相关的自动想法，无法进一步开展认知重构。

我们需要通过具体化的提问方式，去关注来访者生活中最近发生的，尤其是让他们难过的事件和情境。可以通过“4W1H”的提问方式，了解在什么时候（When）,在哪里（Where）,和谁（Who）之间发生了什么事情（What）,事情是如何发生的（How）,来访者在该事件中有何情绪感受，躯体感受和想法等等。

在探讨的过程中，我们可以邀请来访者为对负性情绪的感受程度和对负性自动思维的坚信程度进行自评打分。接下来，聚焦事件当中的负性自动思维，进行深入探讨和认知重构，并可布置家庭作业，邀请来访者在日常生活中记录负性自动想法，情绪感受和应对行为，逐渐学习识别想法，情绪和行为之间的关系。

我们可以按照五因素模型的分析框架来邀请来访者完成相应的日记，并在咨询中与来访者一同探讨。在学会识别负性自动思维的基础上，再逐渐触碰来访者不合理的中间信念和核心信念，进行更为系统的认知重构。

在认知治疗的过程中，治疗师扮演的不是说教者，评判者的角色，而是与来访者合作探讨的引导性角色。治疗师主要通过一系列开放的苏格拉底式提问引发来访者主动剖析负性自动思维，陷入认知失调，从而修正来访者不合理的信念。

除了认知干预以外，认知行为治疗还会使用一些行为干预技术。比如，在抑郁症的认知行为治疗中，针对来访者的行为抑制、兴趣缺乏等症状，治疗师会采取活动布置、行为激活等方法来改善来访者的症状。在焦虑症的治疗中，治疗师会结合放松训练来缓解来访者的焦虑状态。

总体来说，CBT认为来访者的问题根源在于缺乏调整和应对认知错误、行为失调和情绪困扰的能力。因此，认知行为治疗的核心任务在于帮助来访者发展出相应的应对技能。在治疗的过程中，治疗师需要通过家庭作业、行为实验等形式不断训练来访者的应对技能，巩固治疗效果，不断促进来访者的自我成长。

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