患者52岁，因双侧手指尖疼痛和发绀3周就诊风湿病诊所。患者自述无呼吸困难、咳嗽、流鼻涕、腹泻、体重减轻或发烧。患者无风湿病或雷诺病史，不吸烟，日常未服用药物，未进食生肉，近期也没有旅行史。就诊时，体温为36.8℃；血压为132/70mmHg；心率为86次/min；室温下氧饱和度为 99%。除指尖外，体格检查结果正常，指尖冰冷发绀，第二和第三指尖溃破（如图）。白细胞计数为 25.1 × 109/L（参考范围，3.8-9.8 × 109/L），人工鉴别显示嗜酸性粒细胞为 74.5%（绝对嗜酸性粒细胞计数，18.7 × 109/L），无原始细胞。血红蛋白水平和血小板计数正常。D-二聚体水平为 1.5 μg/mL（8.21nmol/L）（参考范围，0.0-0.99 μg/mL [0.0-5.42 nmol/L]）。测试结果显示抗核抗体、抗磷脂抗体、针对蛋白酶 3 和髓过氧化物酶的抗中性粒细胞胞浆抗体以及 HIV 均为阴性。颈部、胸部、腹部和骨盆的计算机断层扫描结果以及柔性鼻咽镜检查结果均正常。
患者就诊时指端紫绀、破溃
诊断
特发性嗜酸性粒细胞增多综合征伴周围动脉血栓形成
// 讨论 //
嗜酸性粒细胞增多是指外周血中嗜酸性粒细胞绝对值超过0.5×109 /L。高嗜酸粒细胞增多症是指外周血中嗜酸性粒细胞绝对值至少两次超过 1.5×109 /L，每次间隔至少2周。高嗜酸粒细胞增多症患者的组织可能被嗜酸性粒细胞浸润，嗜酸性粒细胞释放的介质会导致炎症、组织损伤、纤维化和血栓形成。高嗜酸粒细胞增多症通常累及心脏、肺部、胃肠道和皮肤等器官；但是，嗜酸性粒细胞绝对值水平与器官受累的可能性无关。
嗜酸性粒细胞增多综合征（HES）的定义是嗜酸性粒细胞过多、嗜酸性粒细胞介导的器官损伤（如心肌炎、肺纤维化），以及不明原因嗜酸性粒细胞增多，如蠕虫、真菌或艾滋病毒感染；过敏性疾病（如哮喘、特应性皮炎）；恶性肿瘤（如腺癌、白血病、淋巴瘤）；以及某些药物，如抗生素（如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类）、抗惊厥药（如卡马西平、苯妥英）和别嘌呤醇。HES 通常在 45 岁左右确诊，常累及心脏、肺部、骨髓、皮肤、肝脏和淋巴结。在一项包括71例HES患者的队列研究中，21%的患者患有静脉或动脉血栓形成。肢端缺血可能是HES的最初表现。
HES定义为由干细胞、髓样或嗜酸性粒细胞瘤引起的原发性疾病，通常与PDGFRA、FDGFRB和FGFR1基因的变异有关。继发性HES包括淋巴变异、嗜酸性肉芽肿、多血管炎和IgG4相关疾病。大约 59%的HES患者没有明确的病因（特发性HES）。
如果患者已排除明确的嗜酸性粒细胞增多的原因，并且骨髓活检、T 细胞和 B 细胞受体排研究以及流式细胞术结果正常，则诊断为特发性 HES。心肌肌钙蛋白评估、心电图、胸腹计算机断层扫描和肺功能测试可用于评估器官损伤的严重程度。糖皮质激素是特发性HES的一线治疗药物，典型的起始剂量为泼尼松30毫克/天，但对于严重的器官受累（即心力衰竭、低氧血症、神经系统受累）建议使用大剂量糖皮质激素（1毫克/公斤/天）。嗜酸性粒细胞增多症消退后，应将类固醇剂量逐渐减至每天10毫克或更少。如果嗜酸性粒细胞增多症未消退或复发，或使用小剂量类固醇后出现嗜酸性粒细胞增多性器官损害症状（如胸痛、呼吸短促、动脉血栓形成）复现，其他HES治疗，如羟基脲、干扰素α或美泊利单抗，可能有效。
// 预后 //
多普勒超声显示，患者桡动脉和尺动脉的双侧存在血栓。经胸超声心动图检查未发现心内血栓。指尖皮肤活检未见嗜酸性粒细胞或血管炎。骨髓活检、流式细胞术和荧光原位杂交结果均正常。患者被诊断为特发性HES，并接受泼尼松龙（30毫克/天）治疗。十四天后，患者嗜酸性粒细胞绝对值下降至 0.16 × 109/L，但指端仍然疼痛且发绀。患者入院并接受了为期3天的甲泼尼龙（1000毫克）治疗，随后又接受了为期 11 天的强的松龙 30毫克/天、阿司匹林（100毫克/天）、静脉注射肝素（625 U/h）和静脉注射前列腺素alfadex（40微克/天）治疗。住院第14天出院，医嘱给予泼尼松龙（20毫克/天）、阿司匹林（100 毫克/天）、华法林（1.5 毫克/天）和利马前列腺素（30 微克/天）。六周后，手指溃疡愈合。泼尼松龙剂量减少至 5毫克/天后，嗜酸性粒细胞绝对值上升至1.23×109/L。泼尼松龙剂量增至10毫克/天，并开始使用美泊利单抗（每月皮下注射 300 毫克）。一年后，患者手指溃疡没有复发，每天服用华法林（2.5 毫克）、阿司匹林（100 毫克）和利马前列腺素（30微克），以及每月使用美泊利单抗（300 毫克，皮下注射）。发病1年后复查超声，结果显示双侧桡动脉和尺动脉血栓减少但持续存在。
由MediCool医库软件王海燕编译
原文来自：JAMA Published Online December 2023 Volume 330, Number 24
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来源：皮科周讯微信公众平台
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