辛开苦降重解郁
如治刘某，女，60岁，2007年5月14日初诊。糖耐量异常2年。2005年，患者外伤后至医院检查空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.7mmol/L，诊为糖耐量减低。曾间断口服金芪降糖片、阿卡波糖，现仅靠饮食、运动控制。症见：胸膈烦热，时觉胸闷，乏力，汗多，失眠，大便干结。舌紫暗，苔黄略厚，舌下经络脉粗黑，脉沉。体重62kg，身高157cm，BMI=25.2kg/m2。5月10日查糖化血红蛋白6.0%。糖耐量试验：空腹血糖6.8mmol/L，餐后1小时血糖11.5mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L。
西医诊断：糖耐量减低。
处方：栀子干姜汤加减。栀子30g，干姜6g，黄连30g，生大黄6g（单包），决明子15g，红曲3g，生山楂30g。
2007年5月21日二诊。服药7剂，烦热、汗多减轻，仍失眠、大便干、胸闷。5月15日查血生化：总胆固醇5.9mmol/L。上方加全瓜蒌15g、广郁金12g。6月4日三诊。服药14剂，睡眠改善，入睡较前容易，胸闷、大便干好转较明显。5月27日查空腹血糖5.5mmol/L，餐后2小时血糖8.3mmol/L。上方去广郁金，加降香12g、丹参30g、炒枣仁30g。7月5日四诊。服药30剂，诸症明显好转，近期血糖稳定，空腹血糖5～6mmol/L，餐后2小时血糖7～8mmol/L。自初诊，体重下降4kg。可改为丸剂服药3个月。3个月后复诊，诸症若失，体重较最初已下降8kg。2007年10月4日，糖耐量试验：空腹血糖5.9mmol/L，餐后1小时血糖8.0mmol/L，餐后2小时血糖6.82mmol/L。
患者形体偏于肥胖而见胸膈烦热、胸闷、汗多、失眠、大便干结，知其中满已然化热，无形邪热内郁胸膈，故见胸膈烦热、胸闷失眠；热外迫津液故见汗出；下灼大肠故见便干。乏力亦为中满失运，即“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”之理。而舌紫暗、苔黄厚、底络瘀、脉沉皆为里实郁而化热，邪热炼血以至血瘀之象。治以辛开苦降化其郁，苦辛通降泄其热。因其病位处胸膈而偏上，故以栀子干姜汤清散胸膈郁热。《素问•阴阳应象大论》云“中满者，泻之于内”，故以大黄黄连泻心汤清泄其郁热。再合决明子、红曲、山楂消食化浊降脂，且大剂山楂合大黄兼可逐瘀。二诊加瓜蒌、郁金宽胸理气以解胸膈郁滞，三诊加降香、丹参辛香通络以化血中之滞，终使血糖恢复正常。
“郁、热、虚、损”论
任何疾病的自然发展都是一个完整的时空过程。对于慢性疾病，在没有干预的情况下，由于正邪的斗争，正气的耗损，疾病的发展必然经历由实到虚的演变过程。因此，糖尿病早期以实证为主，逐渐发展为虚实相兼，至晚期则演变为以虚证为主。而古之消渴多从虚论，或阴虚、或气虚，亦或阳虚，并不符合一个完整疾病的自然发展过程。尽管古人已认识到消渴起于过食肥甘，如《景岳全书》云“消渴者，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之气，酒食劳伤之过，皆肥贵人之病也，而贫贱者少有也”，但过食肥甘如何导致消渴发病的过程古人未能详述。显然，“肥贵人”从肥胖发为消渴的转变不是骤然发生的，其肥胖阶段即已经历血糖逐渐升高的过程，但因古代无血糖的检测方法，故而古人无从认知，其所能观察到的消渴仅是血糖升高到一定程度引起临床症状的病程阶段。而在糖尿病晚期并发症阶段，由于并发症症状与其他疾病相似，古人又往往将并发症归于其他疾病范畴。由此，古代消渴只是糖尿病发展到一定程度的一个自然病理阶段，不能概括糖尿病的全部过程。故仝教授根据《素问·奇病论》“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”及糖尿病的现代研究，重新归纳糖尿病的自然演变过程，将其分为郁、热、虚、损四个阶段。
1.郁证阶段 代表疾病的早期，多属肥胖糖尿病患者在前期肥胖阶段，因过食和少动形成以食郁为先导的气血痰火湿食六郁。过食则谷气壅滞中焦，胃纳太过，脾运不及，土壅而致木郁，肝气郁滞不行，加之少动，全身气机不畅，肝之疏泄不能，脾胃升降受阻，土壅木郁更甚。临床表现肥胖、多食、不耐疲劳。消瘦糖尿病患者因脏腑柔弱，机体调节能力较差，于内则食入易积，遇事易郁，于外则易受邪气，故机体常处于郁滞状态。临床表现消瘦、情绪波动、精神抑郁、易外感。糖尿病前期多属于郁的阶段。
2.热证阶段 代表疾病的发生，肥胖者在中满的基础上化生内热，消瘦者则因脾虚运化无力，中焦郁滞日久化热。此阶段患者常表现出一派火热之象，临床可见易怒口苦（肝）、消谷善饥（胃）、便秘（肠）、大渴引饮（肺）等。糖尿病早、中期多处于热的阶段，其中肥胖型以实热为主，肝胃郁热最为常见，消瘦型以实热兼有本虚为主，脾虚胃热最为常见。
郁、热阶段的病理基础是以胰岛素抵抗为主，胰岛β细胞损伤轻微，表现为β细胞数量增加，分化作用丧失，但胰岛mRNA水平基本正常，对葡萄糖诱导的急性时相胰岛素分泌消失，但对其他刺激物诱导的分泌反应仍存在。
3.虚证阶段 代表疾病的发展，前一阶段火热未除，脏腑功能持续亢进，耗散脏腑元气，则脏腑经络等组织器官功能活动无力，气血津液生成及代谢障碍，加之火热灼津，燥热伤阴，故气阴两伤为始，进而阴损及阳，阴阳两虚，同时痰浊瘀血等病理产物积聚内生。如《证治要诀·三消》曰：“三消得之气之实，血之虚，久久不殆，气尽虚。”此阶段以虚为主，兼有标实，既有气虚、阴虚、甚或阳虚，又常有火热未清，还可夹瘀、夹湿、夹痰等。肺胃肝肾阴虚多与肺燥胃热俱现。由脾运不健渐至脾气亏虚，水饮失运，聚而生湿，水谷精微不归正化，注于脉中成痰成浊，痰热湿瘀既是病理产物，也是促使疾病进一步发展的重要原因，古代所论消渴即属虚的阶段，消渴病机“阴虚燥热”亦与此阶段病机本质一致。此阶段病理特点为胰岛β细胞损伤加重，表现为β细胞肥大，脱颗粒，胰岛素储备下降，胰岛mRNA水平下降，对精氨酸等非糖刺激物的分泌反应亦受损。
4.损证阶段 代表疾病的终末，糖尿病后期，诸虚渐重，或因虚极而脏腑受损，或因久病入络，络瘀脉损而成，此期根本在于络损（微血管）和脉损（大血管），以此为基础导致脏腑器官的损伤。《证治要诀·三消》云：“三消久之，经血既亏，或目无视，或手足偏废无风疾，非风也。”《圣济总录》曰：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，开阖不利，能为水肿。”此期火热之势已渐消退，虚损之象进一步加重，多以气血精津亏损，脏腑功能衰败立论。此期多见阴阳两虚，各种并发症相继而生。病理上，胰岛素抵抗较前一阶段减轻，β细胞损伤愈加严重，表现为胰岛形态结构改变，有胰淀粉酶样蛋白沉积、糖原和脂滴、胰岛纤维化、β细胞凋亡速度加快，功能衰竭。
糖尿病周围神经病变所致感觉障碍主要表现为手足、肢体麻木，或感觉异常，如踏绵感、蚁行感等，可伴有手足、肢体发凉畏寒。仝教授认为其基本病机为气血亏虚，络脉瘀阻，多属“血痹虚劳”范畴，为“经络寒”，临床常用黄芪桂枝五物汤益气养血、温经通络。而现代糖尿病本身多由嗜食肥甘、久坐少动而生，“肥者令人内热，甘者令人中满”，此为“脏腑热”，临床常用黄连清内热。《素问·痿论》云：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁。”《灵枢·五色》言：“寒甚为皮不仁。”故治疗糖尿病周围神经病变渴而不仁者，需寒热并用，清脏腑而温经络。
如治王某，女，47岁，2007年6月10日初诊，血糖升高5年。2002年8月患者因颈椎病住院治疗时发现血糖升高，查空腹血糖10.5mmol/L，当时即予胰岛素治疗。出院后改为口服二甲双胍0.25g每天三次，近1年来自行停药，仅饮食运动控制。现症见：四肢麻木，自觉周身有窜风感，乏力，双下肢发软，时有肿胀，口干、口渴，胸口略有烧痛感，二便调，眠可。舌淡红少苔，有瘀点，脉细涩兼紧。血糖控制尚可，空腹血糖6～7mmol/L，餐后2小时血糖7.5～8.3mmol/L。
西医诊断：糖尿病。
中医辨证：气阴亏虚，络脉瘀滞，胃腑有热。
治法：益气养血，活血通络，兼以清热。处方：黄芪桂枝五物汤加减。生黄芪30g，白芍30g，桂枝15g，太子参30g，天花粉30g，生地30g，炒白术15g，黄连30g，清半夏9g，羌活9g，独活9g，炙甘草9g。
2007年6月18日二诊。服药7剂，四肢麻木、周身窜风感明显减轻约60%，药已中鹄，上方去生地、羌活、独活，加鸡血藤30g、首乌藤30g。
2007年7月3日三诊。服上药14剂，四肢麻木全消，周身窜风感减轻约90%，仅偶有发作，诸症渐愈，血糖亦较前下降，空腹血糖6～6.5mmol/L，餐后2小时血糖7mmol/L左右。
麻为气不至，木为血不通，《素问·逆调论》言：“荣气虚则不仁。”患者乏力、下肢发软、舌淡红少苔、脉细，知其气阴不足。《素问·血气形志》云：“经络不通，病生于不仁。”患者舌有瘀点，脉涩而紧，知其络脉瘀滞。加之口干渴、胸灼热，知其胃腑有热。故以益气养血、活血通络、兼清内热立法。方中黄芪为君药，甘温益气，补在表之卫气。桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通脉。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝固表而不留邪。白芍养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里。太子参、白术益气健脾，助黄芪益气固表，生地、天花粉滋阴生津，四者共奏益气养阴之功。黄连苦寒清热，兼以降糖，半夏降逆和胃，二者辛开苦降，散中焦之郁热。患者自觉周身窜风，羌活、独活两药，一上一下，一治足太阳之游风，一治足少阴之伏风，合则祛周身之邪风。且《素问·痿论》言“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁”，风盛则湿散，羌活、独活两药相合，祛风胜湿，解肌通痹，使风湿去，肌肉滑，脉道通而荣卫之行畅，畅则麻木消。炙甘草甘温益气，调和药性，合诸药而同心戮力，使麻木大减。二诊患者周身窜风感大减，故去祛风通络之羌活、独活，防温燥之品久用而耗伤阴津，同时加鸡血藤、首乌藤，增强养血活血通络之力，终收麻木全消、血糖得控之功。
