一贯煎方证辨识
所谓肝源性糖尿病，是指先患有肝病，然后并发或继发糖尿病，因其临床与糖尿病相关的典型症状并不明显，所以极易漏诊或延误诊断。
近年来人们的工作、家庭压力大，患肝病人数逐年增多，再加上疲劳、熬夜、负面情绪，食物的摄入过多，选择过丰，还有过量信息的消耗等，都是肝源性糖尿病的诱发因素。
我们在临床总结后发现，肝源性糖尿病主要有两个方证：一贯煎方证和柴胡桂枝干姜汤方证。我先给大家介绍一贯煎方证。
一贯煎治疗早期的糖尿病，不论有没有肝病，只要具备相应的临床指征和化验指标的支持，这个方子都可以用。
01 一贯煎方证的发现过程
一贯煎治疗糖尿病是我的老师祝谌予发现的，他在治疗慢性肝炎尤其是恢复期的病人，很喜欢用一贯煎，后来逐渐发现一贯煎还可以治疗肝源性糖尿病，且具有极佳的临床疗效。
现在很多学生看到老师在临床上用一张新方，就马上记下来，其实仅记下药方，还是不够的。中医看病用方的证据叫做“证”。不认识证，光抄有效的方子有什么用？我的学生们经常有疑问，跟着老师侍诊抄方的时候，看着老师用的效果很好，等自己看病的时候就不好用了，这是为什么？我说，你一定要看我为什么要用这张方子，我们中医看病就和破案一样，得学会找证据。
我们说，部分糖尿病属于中医的“三消”范围，三消的基本病机是什么？是阴虚火旺，虚火上炎。上炎到肺就出现上消的症状，到脾胃就出现中消症状，到肾就出现下消症状。而肝病到了恢复阶段，出现了阴虚火旺的病机，就增加了糖尿病的患病概率。我们在看病的时候，病机是有联属关系的。刘渡舟刘老曾经跟我讲过，中医看病的最高境界是“知机”。你要去了解病机，而不是说简单用哪个方子。
现在有人说，中医看病都是模糊概念，摸不着、看不见。其实这是一种偏见，中医看病的证据，既能摸得着，也能看得见。比方说，一贯煎的一个证就是舌红，这就是看得见的。
祝老在治疗慢性肝炎恢复期病人的时候，只要有几组症状就用一贯煎。什么症状？病人烘热汗出，舌头是红的，舌面上没有苔，脉细数。
此外，还要有相应的化验指标。一贯煎方证的化验指标典型特征是：其他指标都可以很高，唯独有一项转氨酶不高，或者高得不多。转氨酶特别高的就不是一贯煎证型。在这个基础上，还有一些常见症状，如口舌干燥、饮水多、心慌、失眠、梅核气、呕吐、反酸、口苦等，这些症状不是一定要同时见到，但每多见一个症状，使用这个方子就增加一分的准确率。这就是中医看病的证据。
祝老用一贯煎治疗乙肝时，发现肝病的病人喜欢吃甜食的有很多，很多保健知识也主张肝不好的人应该多吃糖养肝。病人吃甜的多了，就很容易诱发糖尿病。尤其是一贯煎方证的病人，有一个特征就是爱吃甜食。
渐渐地随着临床上遇到这类病人不断增多，我们就总结了肝源性糖尿病人一系列症状特点：舌红、口干、烘热出汗、喜甜食等，这些规律一找到，祝老就说这个证型，一贯煎应该有效果。这就是一贯煎方证治疗糖尿病的由来。
我在跟祝师学习的时候，还发现一贯煎病证的又一个特点：病人容易牙疼，出现牙周病。我在临床发现了很多这样的案例，就告诉了祝老，祝老鼓励我：“小薛，你这个发现好，我们再临床观察一下。”后来发现果真如此，于是我们又给一贯煎的使用增加了一个证据：牙疼、牙肿、频繁牙周病。
这样你还说中医看病摸不着看不见吗？我们中医看病也一定是讲究证据的。
02 一贯煎方证使用要点
肝源性糖尿病主要有两个证型：一个是一贯煎证，另一个是柴胡桂枝干姜汤证。这两个方证有一个最简单的鉴别方法：柴胡桂枝干姜汤证的病人大便偏稀，一贯煎证大便偏干。当然，舌脉证也很重要。
这种通过方证来诊断已知病的方法，我是跟刘渡舟老先生学的。打个比方，我们去朋友家拜访，要找到他的家门，首先要知道是哪个区的，然后要知道街道和门牌号。看病也是一样，不同的辨证方法都可以帮助我们定位，六经辨证是定位哪个区的，八纲辨证可以定位街道的，而方证辨证就能直接找门牌号。我今天讲的方证要点就是直接找门牌号的方法，也可以称为定位、定性诊断方法。
肝源性糖尿病，我习惯先问大便状况。大便干，就去一贯煎那个区域寻证；如果大便是稀的，就去柴胡桂枝干姜汤区域寻证。而且一贯煎的便干有一个特点，就是解下缓慢、解着不痛快。中医描述这种便秘有四个字：无水舟停。什么叫无水舟停，没水了，这船还能走吗？肠道里没有水液润滑，大便排解自然是缓慢的。
下面我们该找门牌号了，也就是一贯煎方证的典型指征。
一贯煎方证最典型的指征就是烘热汗出、舌红少苔、脉细数。在这之中看舌头是最直观的。这一类的病人为什么会舌红？是因为缺少津液。当人体的津液不足时，舌上就会有热象，颜色就会变红。而且红的程度与病程的长短有关。舌有鲜红、暗红之分，鲜红意味着病程短，暗红意味着病程长。
我曾经跟过一位著名的老中医刘韵远前辈，刘老是北京儿童医院中医科的创始人。刘老的舌诊简直就是出神入化，他把人体的舌头分成7段，根据这7段颜色的动态变化来判断病情。以感冒为例：前1/7的地方舌尖红，病人感冒是一天；整个舌头全都红了，说明病人感冒一个礼拜以上了。非常准确。
那么一贯煎的舌诊怎么看呢？舌质红是第一个指征，这是因为缺少津液。第二个指征是没有舌苔，剥苔也有轻重，我们可以根据剥苔的范围大小来判断病情的轻重。但是有时候舌苔也有假象。俗语有云：耳听为虚眼见为实，但眼见就一定为实吗？不一定。比如说本来舌淡的人看病时也可以表现为舌红，可能是食物染的，比如吃了辣的、酸的、甜的东西，都能够暂时让舌头变红。所以看到舌红，不一定都是病理现象，还得结合脉象去判断。
如果脉象上不缺少津液，是饱和的，是柔润的，那这舌红就是假象。如果脉是特别细的，跳得还有点快，就和舌象对应上了。为什么会出现脉细？是因为体内的水分少，脉管的充盈度不够。反之，如果病人体内的湿气特别重，脉管相对是充盈的，脉自然也不会细了。这个过程像不像破案？我们见到一个疑点就去排除它，逐渐分辨出准确的证型。
一贯煎方证除了大便干、烘热汗出、舌红少苔、脉细数，其他还有一些或见证，不一定都能见到，但多一个适应指征，用这个方子就多一分把握。
这些“或见证”有以下几点常见：
第一，病人先有乙肝病史，接着又并发糖尿病。这个也是重要指征，但不是百分之百。其他疾病引起的糖尿病中也有一贯煎证，这时就要看是否有大便干、烘热汗出、舌红少苔、脉细数这些必见证。只要有这些必见证，也可应用一贯煎来治疗。即所谓“有是证，用是方”。
每一个病都有它的病证特点。就像男女的表现特征不同。我相信一般成年人走在大街上，即使女性留短发，穿男式衣服，男性留长发，穿女式衣服，我们也很容易一眼分辨出男女来。为什么？因为对男女特征太熟悉了。同样的道理，我们对某一个病的表现完全熟悉了，就能够一叶知秋。
第二是五心烦热，心烦、手脚心发热，其中尤以脚心热烫最为常见。
第三是反复出现牙周病。一贯煎对于糖尿病牙周病应该是一个专病专方。我认为中医的最高境界就是专病专方，如果所有的病都漫无边界，辨证找不着头，那是老师不愿意教你。专病专方是有窍门可以找到的。一贯煎方证的糖尿病牙周病有一个特点是刷牙时牙龈容易出血，而且这种出血呈间歇性，间歇性的长短与血糖波动的高低相关。血糖高的时候，牙龈就会出血。牙龈频繁出血，我们要提高警惕，及时关注血糖的变化。
那么糖尿病牙周病，就一定用一贯煎吗？也有别的情况，有一种牙周病的特征是牙龈肿痛化脓出血，即使经常洗牙刷牙也口臭，这一类型的用方，可以用温清饮。
第四是腰腿疼痛。因为一贯煎是治疗肝肾阴虚的，肝肾阴虚的糖尿病病人容易腰腿疼，而且疼痛常常跟骨头相关，比如脚后跟疼、股骨头疼痛等。
以上这些都是使用一贯煎方证的证据。我们掌握的证据越多，开出的处方就越准确。就像一件衣服合适与否，衣领、袖子、肥瘦等等这些元素都很重要。
一贯煎治疗肝源性糖尿病
柴女士，45岁，2003年6月份来找我看牙周病。她当时近半年牙疼反复发作，基本每月要去口腔科一到两次，总是这牙治好了那牙又犯了。牙科医生很有经验，提醒病人这可能是糖尿病性的牙周病变，但病人每年都有体检，坚持说自己没有糖尿病。牙科医生也就没有再多说什么，但还是提醒她多关注，过一段时间再查一下。我觉得这个医生非常了不起，不像有的医生，治疗牙周病只关注牙周，深层原因不会去关注。
当时，据病人说，半年来全口牙除了前面的门牙没发作过牙龈肿痛，两边的牙基本都疼遍了。这是她来找我看病的原因。
另外，她还有烘热汗出、心慌失眠、脚心热烫等症状，尤其是脚心热烫特别痛苦，她冬天在家里也不能穿袜子，要光着脚穿拖鞋，夏天得赤脚在地上走。脚就热烫到这个程度，这种情况有一年了。
我想起了我跟诊祝老的时候，有一个现象印象很深，就是糖尿病病人很容易出现脚心热烫。我还遇到过一位80岁的老干部，冬天来看病，还赤脚穿一双皮鞋，他说脚热得不得了，最后证实就是糖尿病。
于是我马上就联系到了这个病人身上，我说她晚上睡觉脚肯定是在外面晾着，她说没错，冬天的时候因为脚在外面晾着，第二天早上脚都是紫的。要是把脚放在被窝里，她就烦躁。
我一看她的舌头，没有一点舌苔，舌体不是特别胖，是中等偏小，舌质是红的。这种舌象的病人，大多血糖偏高，即使血糖不高，常常也有家族性的糖尿病史。
这种舌象也直接指向一贯煎方证，于是我就问她有没有乙肝？她说我现在是乙肝小三阳，这个诊断就很准确了。
另外，女性病人糖尿病早期常常有妇科炎症表现，比如白带增多、经期外阴瘙痒，这个病人也有外阴瘙痒。因此，尽管病人说自己两三个月前查过血糖是正常的，我还是坚持要她重新查血糖，而且要连查三天不同状况的餐后血糖，早中晚饭后的餐后血糖都要查。为什么呢？临床看病的时候，很多病人中午、晚上的餐后血糖没有早晨餐后高，而早餐后血糖高就是一贯煎方证的特点，这又是一个西医的临床指标与中医临床证候的对应规律。
这位女病人晨起空腹血糖7.3mmol/L,早餐后血糖11.7mmol/L,糖化血红蛋白6.9%。早晨空腹血糖和早餐后血糖高，也符合一贯煎的方证特点。病人说三个月前自己的血糖不高，应该也没有说谎，因为糖化血红蛋白一般是近三个月的平均血糖水平，说不定在三个月前她的血糖还没有升高。但我们不要轻信病人的主诉，医生看病一定要有重点，有方向。
这个病人被我给戴上糖尿病帽子了，当时就紧张地额头冒汗。她说：“麻烦了，我原来不是牙的问题，人人都说头疼、牙疼不是病，糖尿病可是大病，怎么办？”当时她就非常焦躁不安，我费了好大的劲跟她交流，我说：“你的糖尿病是早期阶段，现在刚发现，只要咱俩密切合作，你完全可以不站在糖尿病病人的队伍中。”她一下子振奋起来，说：“真的吗？那我听你的话，你让我干什么我都会去做。”病人情绪的平复很重要。
我给病人开了一个方子，一贯煎为主方，具体用药是：北沙参15g，麦门冬15g，五味子10g，枸杞10g，生地30g，当归10g，川楝子10g，黄芩10g，黄连5g，丹参15g，丹皮10g，葛根15g，元参15g，枣仁15g，知母10g，川芎10g。
实际上这方子已经不只是一贯煎了。病人当时是焦虑紧张的状态，我就加了酸枣仁汤缓解一下她的情绪，糖尿病缓解焦虑是很重要的。
这个病人治疗很顺利，两周后复诊，她喜笑颜开地说，“吃您药的这两个礼拜，牙是最舒服的。”牙周病缓解了，血糖指标自然也下降了。她又坚持吃了三个月的中药，没有用西药，空腹血糖到5.4 mmol/L了，早餐后血糖是7.2 mmol/L。祝师的一个经验：治疗糖尿病达到一个稳定状态的时候，就不要给病人吃汤药了，可以配水丸。糖尿病在稳定阶段，水丸比汤药效果好。后来这个病人吃了半年多的水丸，到现在已经停药10多年了，再也没有出现牙周病，血尿糖的指标也控制在一个满意的状态。
通过这个病例，我还要特别强调一下医嘱问题。糖尿病的医嘱很重要，交代医嘱的时候可能得到病人的很多信息，能够让你疗效稳定，让病人放松焦虑。在杏园金方国医医院，有一个《糖尿病病人须知》的单子，上面有祝师总结的几十种不让吃的食物，其中大部分都是甜食。我叮嘱这个病人，假如你血糖正常了，这些甜食水果也一定要少吃。这时候病人给我透露了一个信息，这个信息在这半年的治疗过程中我都没发现，她说她当初得乙肝的时候，肝病大夫说乙肝应该多吃糖，结果就得糖尿病了。这也是我在跟祝老看糖尿病的过程中发现过的规律，很多乙肝病人就是认为多吃糖可以保肝，从而引发了肝源性糖尿病。所以说医嘱很重要。
最有意思的是，有很多食物含糖度根本不高，但是糖尿病病人吃了，血糖也会出现敏感性波动，比如西红柿。现在很多糖尿病讲座说糖尿病人可以吃西红柿，但据我们的临床经验，大多数糖尿病病人吃完西红柿后，血糖都有上升趋向。
西红柿不甜，茴香、韭菜不甜，萝卜也不甜，但对糖尿病人血糖都有影响。现在到饭店都推荐给糖尿病病人上一道南瓜，说是南瓜降糖。我跟大家讲，饭店的南瓜，60%以上不是南瓜，是倭瓜，吃了倭瓜以后血糖就波动，有的人还在家里不吃主食，就拼命吃南瓜、倭瓜，这也会引起血糖的波动。这些经验都是我们从实践中得来的。
上述病案给我们这样几点启示：第一，启示我们有方向地询问病史的重要性，你得有这种发现意识，在询问病史时应关注病人有无糖尿病迹象。第二，问诊一定要不厌其烦。即使病人求诊主诉明确，寻找证据也千万不可拘于病人求诊主诉的范围。《十问歌》里面我最关注的，不仅是前边几句，因为大家都会问到，而是后面的“九问旧病十问因，再兼服药参机变”。问病人得过什么病，吃过什么药，小时候曾患何病等等，这些都很重要。第三，是与病人交流的至关重要性，只有医患密切合作，才有可能提高早期糖尿病的逆转率。只有病人建立起必胜疾病的信念，我们做医生的才有机会去治疗，要不然病人根本就不坚持。现在糖尿病病人对西药终身服药的概念已经根深蒂固了，他一天三遍吃西药能坚持一生，但如果让他坚持吃一年中药，90%以上的人都没这个耐心。所以说，凡是我看的糖尿病，我认为有把握治的，治好的概率很大的，我都千方百计跟他攀成老朋友，时不时我就会让助理们打电话问问他们最近情况怎么样了，常常一问那病人就又会来找我。我不是为了拉买卖，只是觉得我们作为一个医生，对这些需要密切配合治疗的病人要多关心一下，这一点很重要。
