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【现病史】患者于3周前出现双手痒、脱皮，夜间因痒难以入睡，患者苦于此，遂就诊于我处。【刻下症】双手及左脚瘙痒，无明显怕冷，无明显怕热，无心慌，纳少，大便1日1次，偏稀，夜尿2～3次。【查体】双手脱皮，见左手近大鱼际处直径约3cm，以及左脚直径5～10cm湿疹，局部紫红色，高出皮肤，未流黄水，舌暗红，根部黄浊，脉沉细。【方证辨证】《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：“《千金方》越婢加术汤。治肉极热，则身体津脱，腠理开，汗大泄，历风气，下焦脚弱。”笔者临床体会到越婢加术汤的方证是湿疹或湿热之水肿，皮肤局部色红瘙痒，局部高出皮肤，汗多，双下肢无力，纳差。本案中患者双手及左脚瘙痒、蜕皮，局部紫红色，高出皮肤，夜间因痒难以入睡，纳少，大便1日1次，偏稀，夜尿2～3次，左手近大鱼际处直径约3cm，以及左脚直径5～10cm湿疹，局部紫红色，未流黄水，舌暗红，根部黄浊，脉沉细，符合越婢加术汤的方证，故方证辨证为越婢加术汤证。【治疗】方用越婢加术汤：生麻黄(先煎去上沫)15g，生石膏(包煎)24g，生甘草6g，大枣12g，炒白术12g，生姜9g。7剂，水煎服，早、晚饭后半小时温服。二诊：患者诉服药后效果可谓“神奇”。服药第2天即不痒，第4剂湿疹即愈，脱皮亦愈。故续进原方，稍减麻黄。方药如下：生麻黄(先煎去上沫)12g，生石膏(包煎)24g，生甘草6g，大枣12g，炒白术12g，生姜9g。7剂，水煎服，早、晚饭后半小时温服。“ 《千金方》越婢加术汤。治肉极热，则身体津脱，腠理开，汗大泄，历风气，下焦脚弱。越婢加术汤方：麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，甘草二两，白术四两，大枣十五枚。上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚，炮。“ 里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。清·唐容川《金匮要略浅注补正》说：“方中术、甘、姜、枣，所以维正气之根，不使阳随汗出，阴随热化也。恶风加附子者，所以预防其亡阳也。”此明越婢加术汤中术、甘、姜、枣、附等药为防伤正而专设。清·陈修园《金匮方歌括》说：“越婢汤发肌表之邪以清内蓄之热，加白术运中土，除湿气，利其小便，此分消表里法也。”陈氏认为，越婢加术汤中白术护中气，导湿气走水道而出，越婢汤发表湿热外出于肌肤，可知此方善治湿疹等皮肤疾病。清·黄元御《长沙药解》说：“……皮毛外闭，湿气在经，不得泄路，郁而生热，湿热淫蒸，是以一身面目黄肿……今小便自利而渴，则湿兼在表，而不但在里，便利亡津，是以发渴。甘草、姜、枣补土和中，麻、膏泻经络之湿热，白术补脏腑之津液也。”黄氏认为毛闭湿郁而成黄肿，湿留表里、便利亡津以成小便自利而渴，越婢汤发表湿热，白术补津液。清·李彣《金匮要略广注·卷中·水气病脉证治第十四》说：“或曰：《经》云：发表不远热，用麻黄、桂枝辛热发表，宜也，此何以用石膏？曰：风水邪盛，壅瘀不通，郁而为热，热闭于经，风水何由得出？配以石膏，辛凉解表，则荣卫俱通，风水悉去矣。”知方中石膏为开郁热、助解表而设。综上所述，笔者临床体会到越婢加术汤的方证是湿疹或湿热之水肿，皮肤局部色红瘙痒，局部高出皮肤，汗多，双下肢无力，纳差。综观本案患者的四诊信息，符合越婢加术汤的方证，故投之以除湿止痒和肤之品。
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