蛛网膜下腔出血（SAH）是一种严重的脑卒中亚型，占所有脑卒中的5%~10%，年发病率为6~20/10万。颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为SAH，临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是颅内动脉瘤破裂，约占全部病例的85%左右。神经内科所指的SAH为自发性SAH，是本文将从SAH的误诊和漏诊的角度谈其诊断难点及要点。
大多数SAH患者因剧烈头痛急诊就医。头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准。尽管目前神经影像学检查在临床工作中得到广泛的应用，但临床上SAH仍有较高的误诊及漏诊率，并由此导致了治疗的延迟和病死率的升高。
2.CT血管成像（CTA）优点是成像速度快，创伤小，可与首次CT同期进行，通过三维脑血管影像可以评价脑和颅底骨的血管结构，便于制定手术计划。CTA诊断动脉瘤的敏感度为77%~100%，特异度为79%~100%。缺点是需要的对比剂剂量较大，肾功能受损的患者须慎重使用。另外，与MRA相似，对于<3 mm的动脉瘤，CTA的敏感度较低。CTA同样主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。根据CTA结果施行常规手术的做法是合理的。
3.数字减影血管造影（DSA）是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可清楚显示动脉瘤的位置、大小、形状、单发或多发、动脉瘤与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。DSA也能清楚显示血管畸形和烟雾病，为介入或手术治疗提供重要依据。关于造影的最佳时机，尚有争议，多数认为在条件具备、病情允许时应争取尽早行全脑血管造影，以确定出血原因、决定治疗方法和判断预后。造影时机一般在出血3 d内或3~4周后，以避开脑血管痉挛和再出血的高峰期。
1.防治再出血治疗中的是与非
（1）绝对卧床休息能否有效预防再出血?
一般认为，绝对卧床4~6周，减少探视，保持环境安静、避光，避免用力和情绪波动，及时应用镇静、镇痛、镇吐、镇咳等药物有助于预防再出血，但是近期一项荟萃分析指出，在未接受动脉瘤手术的患者中，没有证据支持或反对SAH后必须卧床4周。卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施。在病因解除前（例如动脉瘤处理）需卧床休息，其他情况的卧床时间尚无定论，可个体化处理。目前这一问题仍需要进一步探讨。
（2）调控血压的“度”
一般认为，去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压>120 mmHg（1 mmHg=0.133kpa）或收缩压>180 mmHg，可在密切监测血压下使用短效降压药物，保持血压稳定在正常或起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂类等。避免突然将血压降得太低。
降压治疗虽然能降低SAH后再出血的发生率，但是对总体预后的影响仍存在较大争议。许多研究都表明，由于血压降低会影响脑灌注，使迟发性脑缺血（DCI）的发生率增高，并没有真正改善总体预后，所以降压治疗中，“度”的掌握仍是未来研究的难点。一般情况下，收缩压低于160 mmHg是合理的治疗目标，但要注意保持脑灌注压。
（3）抗纤溶药物的应用与争议
从20世纪60年代起开始应用抗纤溶疗法防止SAH动脉瘤破裂处周围的血块溶解而引起再出血。目前，是否常规使用抗纤溶药物治疗SAH仍存在争议。一般认为，抗纤溶药物能防止动脉瘤周围的血块溶解，从而减少50%以上再出血。一般应用：①氨基己酸（EACA）；②氨甲苯酸，也称止血芳酸；通常建议与钙离子通道阻滞剂联合使用，以预防DCI。
国外很多报道指出，超过72 h的抗纤溶药物的应用虽然可以预防再出血的发生，但是易引发DCI及深静脉血栓，长期随访发现，由抗纤溶药物引发的DCI造成的神经功能缺损与再出血引发的神经功能缺损可相互抵消，所以长时间应用抗纤溶药物并没有明显改善预后。所以在国外已废除长期应用抗纤溶药物。近年来几项较大规模的试验均提示，发病3 d内应用EACA可降低再出血的风险2.4%~11.4%，同时不增加DCI的风险。
美国心脏协会/美国卒中协会制订的动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南指出，对于无法早期行动脉瘤闭塞、再出血风险很高且没有明显禁忌证的患者，早期、短疗程抗纤溶药物如EACA或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生。
2.防治CVS和DCl——SAH治疗的热点、难点
（1）3H疗法的应用与争议
治疗CVS的原则是通过控制颅内压、减少需氧量、增加脑血流量达到减轻缺血性损害的目的。既往使用“3H”方法（即血液稀释、高血压、高血容量）治疗CVS。
但通过进一步研究发现等容量、高血压方法似乎更为有效。如果诱导高血压治疗血管痉挛无效，可以使用减轻血管痉挛的药物，多为钙离子拮抗剂，一氧化氮发生器也可能有效。不主张使用罂粟碱，因为其具有神经毒性。
（2）钙通道阻滞剂
越来越多的证据支持SAH后应用尼莫地平可使患者获益。最近的一项荟萃分析证实，尼莫地平可通过阻止除大血管狭窄外的其他过程改善神经功能转归。
临床常用尼莫地平，用法是60 mg，每天4 h口服一次，共服21 d。如果不能口服，可以鼻饲。对于不能进食的患者，可选择静脉用药。由于在血管造影中未发现尼莫地平具有显著的血管扩张作用，所以其对改善预后的机制尚未明确。
（3）镁剂
镁是非竞争性钙拮抗剂，具有血管、神经保护作用。例如镁可以通过阻断电压依赖性钙通道、减少谷氨酸的释放和钙离子进入细胞达到扩张血管的目的。此外，镁可以减弱一些血管收缩剂（如内皮素-1）的作用，并减少活性氧簇的形成，以达到扩张血管和神经保护的作用。
基于以上机制，从1990年开始，一些学者试验性地将镁剂应用于SAH后CVS和DCI的治疗，得到了一些积极的结果。硫酸镁因其价格低廉、安全性较高而在临床应用广泛，然而目前的临床试验显示静脉应用镁剂并不能使SAH后CVS患者临床受益。
（4）他汀类药物
他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，具有抑制血小板黏附、抗炎、抑制血管平滑肌细胞增生、减少氧化应激和增强脑血管舒张等功能。
研究者将其应用于SAH患者，观察其治疗CVS和DCI的疗效，得出的结论不尽相同，有研究称他汀类药物可显著降低DCI的发生率，并改善长期预后，有的研究则否认这一结论。针对他汀类药物应用于SAH的荟萃分析和大型多中心研究（STASH研究）证实他汀不能改善动脉瘤性SAH患者的预后。
（5）内皮素受体拮抗剂
内皮素-1是SAH后导致CVS的机制之一。克拉生坦是选择性内皮素-1A受体拮抗剂，在动物实验中有明显的扩血管作用。
但是临床研究发现，尽管克拉生坦有降低CVS的作用，但是同时增加了患者预后不良的风险，也没有发现其能降低CVS相关性脑梗死的发生率和总体病死率，而且研究发现，克拉生坦会增加SAH患者发生肺部合并症、低血压及贫血的风险。所以该药物的应用存在较多争议。
3.其他并发症的处理
目前缺乏随机对照试验对SAH后痫性发作的预防和治疗决策提供指导，因此在SAH患者中应用抗惊厥药时，必须权衡其益处与潜在的风险。积极恢复血容量可降低脑性盐耗综合征造成的脑缺血风险。
有研究报道，3%氯化钠溶液对于纠正这种情况下的低钠血症是有效的，对临床分级较差的SAH患者应用高张盐水可能会增加局部脑血流量、脑组织氧供，增高患者的pH值。
（二）外科治疗的难点与争议
外科治疗对于防止动脉瘤再发，减少并发症，降低死亡率具有十分重要的意义，是彻底治疗SAH的有效方法。一般将SAH发病24 h内手术称为超早期手术；3 d内手术称为早期手术；3~10 d之间为中期手术；10 d以后手术定义为晚期手术。早期的手术治疗不但可以减少再出血的危险性，而且可以清除脑池内的积血，为后续治疗创造条件，降低CVS的发生率和严重程度。延迟手术最大的危险是随时可能发生再出血。
SAH治疗的主要目标是闭塞颅内动脉瘤，以防止动脉瘤再出血，主要有血管内治疗和开颅夹闭两种方法。由于SAH后发生再次出血风险很高，且一旦再出血预后极差，因此不论选择开颅夹闭还是血管内治疗都应尽早进行，以降低再出血风险。随着显微手术和血管内治疗技术的进步，依据患者和动脉瘤特点决定到底应该采用何种治疗的评估方案在持续改进。
WHO指南建议：对Ⅰ级和Ⅱ级动脉瘤性SAH患者推荐早期手术，Ⅲ级患者病情好转者推荐早期手术，Ⅲ级患者病情恶化者推荐晚期手术，IV级和V级患者不推荐手术。
AHA指南强烈推荐采用动脉瘤夹闭术治疗动脉瘤性SAH，以降低SAH后再出血的发生率，认为尚无证据显示早期手术与晚期手术的治疗效果是否不同，对分级较好的患者推荐早期手术，其他患者早期或晚期手术依据情况而定。加拿大指南推荐：对分级较好的SAH患者早期手术，中期手术要谨慎，因为可能引起迟发性CVS。欧洲指南推荐：在条件允许的前提下，尽早治疗动脉瘤，以减少再出血的风险；如果可能，应在出现症状72 h内进行干预。
（2）介入治疗患者的选择
介入治疗的适应证主要包括两方面：
①直接手术禁区或病情不容许实施手术者多行载瘤动脉闭塞。如巨大动脉瘤，包括颈内动脉海绵窦段、岩段、基底动脉段或椎动脉等；梭型宽颈或无颈动脉瘤；手术夹闭失败者；全身情况不允许或患者拒绝开颅手术者。
②保留载瘤动脉通畅，类似直接开颅手术可处理的囊状动脉瘤；通过支架辅助行动脉瘤栓塞治疗或者通过血流动向装置治疗大动脉瘤。
与外科手术治疗相比较，血管内介入治疗具有创伤性小、风险性低、适应证广泛等特点，而且目前血管内介入治疗技术已日臻成熟。但血管内介入治疗仍存在以下禁忌证。
①严重的血管迂曲和动脉硬化。
②动脉瘤体太小，导管无法进入；瘤体位于血管远端，现有的微导管技术尚不能到达者。
③巨大动脉瘤不宜栓塞者。
④患者有不可纠正的出血性疾病或有出血倾向者。
总之，外科治疗和血管内介入治疗这两者各有优势及局限性，在治疗动脉瘤方面均有不可替代的作用。SAH后及时对破裂的动脉瘤进行瘤颈夹闭或血管内栓塞治疗以及合理的术后处理，对降低其复发率、死亡率和病死率等具有重要意义。
2.未破裂动脉瘤的处理原则——有所为有所不为
颅内动脉瘤的真实发病率尚未明确。我国基于社区的流行病学调查研究提示，35~75岁人群中通过MRA筛查发现，颅内动脉瘤的发病率超过7%。对于偶然发现的未破裂颅内动脉瘤的患者，通过戒烟戒酒、进行常规的血压监测及控制、增加蔬菜摄入可降低动脉瘤破裂风险。
一项来自芬兰的流行病学研究显示，蔬菜摄入越多，罹患卒中包括动脉瘤性SAH的风险就越低。但是否需要对未破裂动脉瘤进行手术或介入干预必须考虑其自然病史。由于动脉瘤具有高发病率、低破裂率和高残死率的特点，而外科干预存在一定的并发症率，因此筛选高破裂风险的动脉瘤进行外科干预是未破裂动脉瘤的最佳治疗策略。
与动脉瘤破裂出血相关的危险因素包括患者年龄、性别、动脉瘤部位、形态学（包括大小、形态等）以及血流动力学特征等。Greving等提出了PHASES评分法来预测动脉瘤破裂风险，该方法根据人种、高血压、年龄、动脉瘤位置、动脉瘤大小及既往SAH病史来进行评分，其准确性仍需更大宗研究数据进一步评价。而分析干预措施的风险-获益时还需要考虑患者的预期寿命及干预措施可能引起的并发症（图1）。
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