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卒中主要包括脑梗死、脑出血（intracerebral hemorrhage）、蛛网膜下腔出血（SAH）等，我国现有卒中患者超过1 700万例，高居全球首位。重症卒中是导致死亡和残疾负担的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低疾病负担的关键。中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组于2015年组织编写并发布了我国首部《中国重症脑血管病管理共识2015》，中华医学会神经病学分会神经重症协作组及中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会也发布了相关专家共识。此版更新拟结合最新研究进展、相关指南和共识，参考国际标准并结合我国国情和临床实践，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。由于篇幅所限，本次更新主要以缺血性卒中（即脑梗死）和出血性卒中（脑出血和SAH）为代表，未涵盖脑静脉血栓形成等脑血管病，相关内容可参考相应指南。本指南遵循中国脑血管病诊治指南制订原则及推荐强度和证据等级标准（表1）。
一、重症卒中的定义和分类
1. 重症脑梗死
重症脑梗死的定义和分类包括以下几个方面：
重症脑梗死：
临床表现：重症脑梗死患者通常表现为重度神经功能缺损。例如，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥15分，或出现意识障碍，如格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤12分。此外，患者可能伴有心、肺、肾等器官系统的严重功能障碍。
评估时间：通常在发病1个月内进行评估。
大面积脑梗死：
影像学标准：CT显示低密度影面积超过大脑中动脉（MCA）供血区的一半，或DWI显示梗死体积大于145毫升。
临床意义：大面积脑梗死常导致严重的神经功能缺损和较差的预后。
恶性脑水肿：
定义：指脑梗死后，脑水肿迅速进展，导致颅内压增加、脑疝形成，患者神经功能迅速恶化。这种情况常导致严重残疾甚至死亡。
临床表现：恶性脑水肿患者可能表现为意识障碍、瞳孔异常、肢体瘫痪等。
危重症脑梗死：
定义：指患者病情极为严重，伴有呼吸、循环系统或其他重要器官功能衰竭，危及生命，需要重症监护治疗或神经外科手术干预。
临床管理：这类患者需要高度集中的医疗资源和多学科的协作管理。
2. 重症脑出血
重症脑出血的定义主要依据出血量和部位：
幕上血肿：即大脑半球的血肿，当血肿体积≥30毫升时，定义为重症脑出血。
丘脑出血：当血肿体积≥10毫升时，定义为重症脑出血。
幕下血肿：包括小脑和脑干的出血，当血肿体积≥10毫升时，定义为重症脑出血。
脑干出血：当血肿体积≥5毫升时，定义为重症脑出血。
3. 动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血（SAH）
动脉瘤破裂性SAH的定义和评估标准：
临床特点：这种类型的卒中常起病急骤，病死率高。
分级评估：临床上常使用Hunt-Hess量表、改良Fisher量表和GCS评分对患者进行分级和评估手术时机。
Hunt-Hess量表：评分4-5分的患者定义为高级别动脉瘤破裂性SAH，提示预后较差，手术风险高。
改良Fisher量表：评分3-4分的患者也被定义为高级别动脉瘤破裂性SAH。
卒中单元（stroke unit）是组织化管理住院卒中患者的医疗模式，可显著降低卒中患者的病死率和致残率。重症卒中患者大部分病情危重，需要呼吸支持、血流动力学监测和管理等，故需入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）。推荐意见：建议结合重症卒中的神经专科特点，运用重症医学技术综合管理，有条件的医院应建立NCU提供重症卒中专业管理（Ⅰ级推荐，B级证据）。临床指征：临床指征是决定患者入住NCU的最主要因素，下列指标可供参考：（1）严重神经功能障碍：意识障碍（GCS评分≤8分），严重颅内占位效应、颅内高压、脑疝或癫痫持续状态。（2）急性呼吸衰竭，需要气管插管和（或）机械通气。（3）血液动力学不稳定（不能控制的高血压危象，循环衰竭或休克需血管活性药物维持）。（4）全身重要脏器功能障碍（心、肺、肾等），需支持治疗。影像学指标：神经影像学可提示脑血管病情的严重程度，下列指标可供参考：大面积脑梗死（CT低密度影>1/2 MCA供血区或DWI梗死体积>145 ml）；颅内大血肿（幕上出血量>30 ml或幕下出血量>10 ml）；广泛SAH伴脑实质出血或脑池积血。接受特殊治疗后的监护：卒中患者在接受神经专科治疗后可能出现病情变化，需要密切监护，包括急性脑梗死患者血管内介入治疗或去骨瓣减压术，脑出血患者接受颅内血肿清除或抽吸术，动脉瘤性SAH患者接受动脉瘤栓塞术或动脉瘤夹闭术。推荐意见：结合患者的生命体征、临床表现和影像学特征对其病情严重程度进行评估，识别符合NCU入住标准的患者，纳入重症卒中管理模式；基层医院经综合评估后，有条件可转诊患者至具备NCU的上级医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。 生命体征监测：呼吸、血压、心率、体温和血氧饱和度等生命体征参数及血酸碱度、血电解质等内环境参数是反映患者基本生理功能的重要参数。临床神经功能监测：意识水平改变、神经功能缺损程度加重、瞳孔异常变化等是病情恶化的重要体征。神经影像学检查：头颅CT可迅速、准确地显示出血部位、出血量、占位效应及周围脑组织受损等情况，是指南推荐的诊断脑出血和SAH的首选检查。国内外相关指南均推荐大面积脑梗死患者行CT/MRI影像学检查评估。由于重症患者常存在生命体征不稳定、意识障碍不配合等情况，CT较MRI具有便捷、快速、实用的优势。神经电生理检查：脑电图检查和监测可用于痫性发作和癫痫持续状态管理、昏迷患者病情和预后评估。脑干诱发电位和感觉诱发电位检查可用于评估重症患者的脑功能。神经超声监测：经颅多普勒超声（TCD）通过脑血流频谱监测，可协助评估颅高压、脑血管痉挛、脑动脉狭窄或闭塞。经颅彩色双功能多普勒超声（transcranial color Doppler）可监测脑血流频谱、探查脑实质二维结构，可评估颅内血肿、中线偏移、脑室引流管移位等。多模式神经生理功能监测：脑损伤涉及复杂的病理生理机制，单一的临床、实验室或影像学指标不能准确反映其病变特征，可结合更直观的神经生理学指标，如脑组织氧张力、颈静脉氧饱和度、脑血流量、颅内压、脑灌注压（cerebral perfusion pressure）、乳酸/丙酮酸浓度比值等。推荐意见：（1）重症卒中患者应密切监测其生命体征、意识状态和神经功能，对于出现生命体征不稳、意识障碍、神经功能缺损程度加重的患者应积极寻找和处理恶化原因（Ⅱ级推荐，C级证据）。（2）头颅CT是评估病情恶化原因的重要检查手段，在有条件的情况下酌情完善脑血管造影、头颅MRI、TCD等检查（Ⅱ级推荐，C级证据）。（3）应对重症卒中患者进行系统的监测和评估，进一步研究多模式神经生理监测系统对病情评估的作用，为临床决策提供依据（Ⅰ级推荐，C级证据）。重症卒中患者常伴意识障碍、脑干功能损害，或因吞咽障碍、卧床及医源性操作等，出现肺部感染、低氧血症、呼吸功能衰竭，应进行呼吸监测，必要时吸氧。我国现行卒中指南推荐应维持血氧饱和度>94%。评估气管插管和机械通气可参照下列指征：意识障碍所致气道保护反射消失或氧饱和度不能维持，呼吸功能衰竭［动脉氧分压<60 mmHg，二氧化碳分压>60 mmHg，呼吸频率>40次/min或<8次/min］，心功能不全伴肺水肿（如严重心律失常、左心功能衰竭）［30］。病情缓解后，以下情况可考虑拔除气管插管：自主呼吸试验成功、口咽部没有唾液潴留、不需要频繁吸痰、有咳嗽反射、插管不耐受、未使用镇痛剂或镇静剂。如7~14 d内不能拔管，应考虑气管切开术。推荐意见：（1）应重视患者的气道管理，维持氧饱和度>94%（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）出现急性意识障碍、呼吸功能衰竭时，应行气管插管，必要时辅助机械通气（Ⅰ级推荐，C级证据）。（3）当患者病情稳定后应及时评估拔除气管插管（Ⅰ级推荐，C级证据）。（4）当患者拔管失败或插管超过14 d，应选择时机行气管切开（Ⅱ级推荐，C级证据）。急性卒中患者启动降压治疗前应分析和纠正可逆诱因，比如既往高血压、应激反应、低氧血症、颅高压、谵妄、疼痛、尿潴留或其他刺激。卒中患者血压过高增加脑组织水肿和出血风险，血压过低增加继发性脑缺血风险。重症卒中患者血压控制目标值应考虑卒中类型、伴发疾病和特异性治疗措施。我国指南推荐脑梗死患者收缩压持续≥200/110 mmHg或伴特殊疾病（严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病）可降压治疗；对准备接受溶栓、取栓的患者，控制血压<180/100 mmHg。对于脑梗死伴脑水肿患者，尚缺乏证据推荐降压目标值［28］。对于低血压患者应积极寻找和处理病因，必要时扩容升压。美国神经重症协会及德国神经重症和急诊医学会推荐大面积半球梗死（large hemispheric infarction，LHI）患者应控制收缩压<220 mmHg，在无出血转化的患者中维持平均动脉压>85 mmHg。脑梗死患者血管内治疗术后常出现高灌注综合征或出血转化，需谨慎控制血压。对于成功再灌注患者，BP-TARGET（Safety and Efficacy of Intensive Blood Pressure Lowering after Successful Endovascular Therapy in Acute Ischaemic Stroke）试验结果提示强化降压至100~129 mmHg未改善患者3个月功能结局；ENCHANTED-2/MT（Intensive Blood Pressure Control After Endovascular Thrombectomy for Acute Ischaemic Stroke）试验结果提示强化降压至<120 mmHg可增加患者的 3个月不良结局风险。欧洲卒中组织（ESO）建议对于未溶栓或取栓的患者，若血压<220/110 mmHg，不推荐发病24 h内常规降压，若血压>220/120 mmHg，24 h内收缩压下降<15%可能是安全的；建议溶栓、取栓前维持血压<185/110 mmHg，溶栓启动后维持血压<180/105 mmHg；与降压目标收缩压<180 mmHg相比，不推荐在发病72 h内将血压降至130~140 mmHg 。我国专家共识建议，介入术后存在高灌注风险的患者，应充分评估血管再通情况和全身情况，收缩压降至120~140 mmHg可能是合适的；血管开通不佳的患者，为维持侧支循环，不宜控制血压至较低水平。脑出血急性期强化降压日益被接受。ESO脑出血指南推荐对于发病6 h内的患者，在1 h内将收缩压降至<140 mmHg是安全的且可能优于降至<180 mmHg。美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）建议对于收缩压150~220 mmHg的轻中度脑出血患者，将血压降低至140 mmHg并维持130~150 mmHg是安全的，且可能改善功能结局，低于130 mmHg可能有害，应平稳降压，减小血压波动幅度。ATACH-2试验亚组分析结果提示重症脑出血患者强化降压可降低血肿扩大的风险，但未改善患者的3个月功能结局。INTERACT3试验（the third Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial）纳入7 036例发病在6 h内的脑出血患者（中位血肿体积15 ml），发现在强化降压（1 h内降压至130~140 mmHg）的基础上，结合血糖管理、体温控制及抗凝纠正的综合性管理方式，可改善患者6个月的功能预后。CHASE（Controlling Hypertension After Severe Cerebrovascular Event）试验纳入发病72 h内、NIHSS评分≥11分或GCS评分≤12分且收缩压150~210 mmHg的卒中患者（脑梗死241例，脑出血242例），与标准降压治疗相比，个体化降压治疗（2 h内将收缩压较基线降低10%~15%，并维持2周）未改善功能结局。我国脑出血指南建议应分析血压升高的原因；对于收缩压在150~220 mmHg的患者，数小时内降至130~140 mmHg是安全的；对于收缩压>220 mmHg的患者，在密切监测血压的条件下，将收缩压控制在<160 mmHg可能是合理的。对于动脉瘤所致SAH患者，我国指南推荐应监测血压，维持收缩压<160 mmHg和平均动脉压>90 mmHg。ESO建议介入或手术治疗动脉瘤前，控制收缩压<180 mmHg，维持平均动脉压>90 mmHg。AHA/ASA建议当患者血压>180~200 mmHg时，应缓慢降压并严密监测患者神经功能，严格避免低血压（平均动脉压应>65 mmHg）。推荐意见：（1）重症卒中血压管理尚缺乏充分证据，应密切监测血压，积极寻找和纠正导致血压升高的可逆原因，遵循现行指南进行个体化管理（Ⅱ级推荐，C级证据）。（2）无研究证明LHI与其他脑梗死降压治疗不同，溶栓取栓患者应降至<180/100 mmHg，应减少血压变异，避免低血压，无出血转化的患者维持平均动脉压>85 mmHg（Ⅰ级推荐，B级证据）。（3）脑出血患者降压至130~140 mmHg是安全的，可能改善预后（Ⅱ级推荐，B级证据）；针对重症脑出血患者，降压目标尚缺乏证据，应个体化治疗和进一步研究（Ⅱ级推荐，C级证据）。（4）目前尚缺乏证据推荐SAH的血压目标值，对已发生动脉瘤破裂者，应维持收缩压<160 mmHg且保持平均动脉压>90 mmHg，严格避免低血压（Ⅲ级推荐，C级证据）。AHA/ASA推荐在脑梗死患者体温>38 ℃时，应明确和纠正发热原因，并使用降温药物。ESO脑梗死体温控制指南不推荐体温正常的患者预防性使用降温药物；并指出对于体温升高患者，尚缺乏证据支持控制体温可改善预后。英国学者提出靶标体温管理，要求对于非感染性体温升高>37.5 ℃的卒中患者，应将体温控制在（37.0±0.5）℃。我国指南建议对体温升高的脑梗死患者应寻找和处理发热原因，体温>38 ℃时应给予退热措施。脑出血患者可因颅内血肿刺激、感染或中枢性原因出现高热，尚无证据表明治疗发热可改善预后；对于感染所致发热应针对病因治疗。低温治疗具有降低颅内压和神经保护的作用。推荐意见：（1）发热是卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症卒中患者的体温监测（Ⅱ级推荐，C级证据）。（2）体温升高时应全面寻找发热原因，在治疗病因的同时可考虑降温治疗，脑梗死患者体温超过38 ℃，可采用物理降温与药物降温相结合的方式；物理降温应注意监测和预防寒颤，如发生寒颤，应考虑调整物理降温为药物降温（Ⅰ级推荐，C级证据）。（3）目前缺乏证据支持低温疗法可改善重症卒中患者的预后，在充分评估和沟通后如需开展低温治疗可参照相关专家共识（Ⅱ级推荐，C级证据）。卒中患者早期高血糖与不良预后风险增加相关。尽管卒中后低血糖发生率较低，一旦发生可加重脑缺血损伤和脑水肿而导致不良预后，应尽快纠正。有研究结果提示，对于血糖升高的脑梗死患者进行强化降糖方案（静脉输注胰岛素，血糖目标4.4~7.2 mmol/L）较标准降糖方案（皮下注射胰岛素，目标4.4~9.9 mmol/L）未改善患者的3个月功能结局。美国指南建议将LHI或脑梗死伴水肿患者血糖维持在7.8~10.0 mmol/L，且应避免静脉使用糖溶液。我国指南推荐脑梗死或脑出血患者应加强血糖监测，将血糖控制在7.8~10.0 mmol/L，血糖高于10.0 mmol/L时可给予胰岛素治疗，血糖低于3.3 mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或静脉注射。ESO建议SAH患者血糖>10 mmol/L时给予干预。推荐意见：（1）应密切监测患者血糖水平，避免血糖过高或过低（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）患者血糖高于10 mmol/L时可给予胰岛素治疗，控制目标为7.8~10.0 mmol/L（Ⅱ级推荐，B级证据）。重症卒中患者因脱水、高血糖、电解质紊乱、药物等可出现低钠血症，也可因神经系统损伤出现抗利尿激素分泌失调综合征、脑性耗盐综合征等。低钠血症的临床表现与血钠降低的程度和速度有关。重症卒中患者应重视和避免高钠血症，尤其是使用甘露醇的患者。我国专家共识提出，对于LHI患者的血钠管控目标为135~145 mmol/L，对于合并颅内压增高的患者，管控目标为145~155 mmol/L。欧洲低钠血症诊治指南建议应明确低钠血症的病因、类型，提出低钠血症的临床诊治路径、治疗方法和注意事项，可供临床参考。推荐意见：（1）应积极寻找和纠正低钠血症原因（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）卒中患者血钠管控目标为135~145 mmol/L，合并颅内压增高者，管控目标为145~155 mmol/L（Ⅱ级推荐，C级证据）。（3）低钠血症纠正速度不宜过快，应密切监测血钠浓度（每1~6小时监测1次），建议在首个24 h内，血钠浓度上升速度不超过10 mmol/L，此后每24小时不超过8 mmol/L，直到血钠浓度达到管控目标（Ⅱ级推荐，C级证据）。（4）注意纠正低钠过程的不良反应，监测和积极处理渗透性脱髓鞘性脑病（Ⅱ级推荐，C级证据）。FOOD（Effect of Timing and Method of Enteral Tube Feeding for Dysphagic Stroke Patients）试验结果提示对于存在吞咽困难的卒中患者，发病7 d内给予经鼻饲管肠内营养可能改善预后。OPENS（Safety and Efficacy of Three Enteral Feeding Strategies in Patients with Severe Stroke in China）试验结果提示在重症卒中患者中，充分热卡喂养、改良充分热卡喂养和低热卡喂养方案对改善患者的90 d预后无明显差异，但低热卡喂养增加患者的90 d死亡率。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）建议重症患者进入ICU后48 h内给予营养支持。重症患者由于禁食、营养摄入不足、代谢消耗异常等，重新摄入营养物质后，可能出现以血液电解质紊乱、维生素缺乏和水钠潴留为特征的再喂养综合征。为避免再喂养综合征，重症患者提供营养支持前应检测血磷、血钾、血镁，在喂养过程中密切监测和维持电解质正常水平；营养支持应从低能量开始，缓慢增至目标热卡；启动喂养前补充维生素B1，并在营养方案中添加复合维生素。对于重症卒中患者应早期积极评估营养风险和给予营养支持，具体适应证、操作方法和营养方案详见相关指南。推荐意见：（1）重症卒中患者应及早评估营养风险，制订营养支持方案（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）早期评估患者的吞咽和胃肠功能，确定营养支持途径，推荐肠内营养支持，如因胃肠功能不全等使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠内外营养结合或肠外营养支持（Ⅰ级推荐，B级证据）。疼痛管理原则是在明确和积极处理疼痛原因的前提下配合镇痛治疗，避免因止痛治疗掩盖病情变化。应注意避免过度镇静或镇痛导致的不良反应，如低血压、免疫抑制、血栓事件、延长辅助通气时间和意识障碍时间等。美国神经重症协会指南推荐对出现疼痛的LHI患者可使用止痛药物治疗，但缺乏证据推荐止痛药物的种类。ESO建议SAH患者可选择的止痛药为对乙酰氨基酚，对于严重头痛者可选择可待因或曲马多；在破裂动脉瘤未闭塞之前避免使用水杨酸类药物。国内外专家建议在镇静治疗前或同时给予镇痛治疗，可使用Richmond躁动-镇静量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）、Riker镇静-躁动量表（Sedation-Agitation Scale，SAS）等评估患者的镇静深度。对于神经重症患者，有学者提出以镇痛为基础、浅镇静为目标的镇静策略，使用右美托咪啶等非苯二氮䓬类为基础的镇静药，具体药物选择可参照相关指南。推荐意见：重症卒中患者出现明显疼痛、焦虑或激惹等症状时，可根据病情选择镇静、镇痛药物，应使用最小有效剂量，在病情允许情况下早日撤药（Ⅱ级推荐，C级证据）。1.肺炎：卒中相关性肺炎指非机械通气患者在卒中发病7 d内新出现的肺炎。重症患者使用机械通气可能发生呼吸机相关性肺炎。卒中后肺炎的防治可参见相关指南和共识。推荐意见：（1）重症卒中患者应警惕卒中相关性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（Ⅰ级推荐，C级证据）。（3）疑有肺炎的发热患者或诊断肺炎后应尽早开始经验性抗感染治疗，但不推荐预防性使用，应尽快完善病原学检查，针对性地选用抗菌药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。2.深静脉血栓（DVT）：我国指南推荐脑梗死患者应尽早活动、抬高下肢，避免下肢输液。但重症卒中患者通常生命体征不稳定，故应结合具体情况在没有禁忌证的情况下适当运动。对于卧床制动的卒中患者，现行指南均推荐气压泵间断充气加压装置降低DVT的风险、改善预后，不推荐使用弹力袜预防DVT。欧美指南不推荐制动患者常规使用抗凝治疗预防DVT；对于DVT高风险患者可给予皮下低分子肝素或普通肝素，并指出相对于普通肝素，低分子肝素使用更方便且可能更好地降低DVT风险，但未改善功能结局。我国脑梗死指南不推荐卧床患者常规预防性使用抗凝治疗，对于已发生DVT或肺栓塞高风险且无禁忌证的患者，可给予低分子肝素或普通肝素，抗凝禁忌者可使用阿司匹林。脑出血患者易发生DVT，是否使用抗凝药物应权衡DVT、肺栓塞及再出血风险，待血肿稳定后，个体化治疗。推荐意见：（1）重症卒中患者在病情稳定、无禁忌证的情况下，鼓励早期活动、抬高下肢（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）对于卧床制动的患者，可使用间断充气加压装置预防DVT，不推荐使用弹力袜（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）对于DVT高风险或疑似患者，可行D-二聚体和肢体静脉多普勒超声检查（Ⅱ级推荐，C级证据）。（4）卧床脑梗死患者不推荐无选择性使用抗凝药物预防DVT，对于已发生DVT或高风险患者可使用皮下低分子肝素或普通肝素，抗凝禁忌者可使用阿司匹林（Ⅱ级推荐，C级证据）。（5）脑出血和SAH患者应重视预防DVT，权衡获益和风险后个体化治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。应早期评估和处理吞咽困难和误吸，意识障碍患者应注意预防肺炎、DVT和压疮的发生，对排尿障碍患者应早期评估和康复以减少泌尿系统感染。推荐意见：应加强重症卒中患者的护理和康复，密切观察患者的病情变化，预防并发症的发生，改善患者预后（Ⅰ级推荐，B级证据）。来源：中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国重症卒中管理指南2024[J]. 中华神经科杂志, 2024, 57(7): 698-714.编辑 | Arzt
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