缺血性、出血性、分水岭、腔隙性4大类脑梗死的影像解读

学术 2024-11-13 20:01 湖北

脑梗死又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。其病因包括：血管壁病变、心脏病和血流动力学改变、血液成分和血液流变学改变及其他原因。

图1 脑梗死病理机制图

因此，局部脑缺血由中心坏死区及周围脑缺血半暗带组成，大部分缺血半暗带仅能存活数小时，挽救缺血半暗带是急性脑梗死的治疗目标。有效挽救缺血半暗带脑组织的治疗时间，称为治疗时间窗。

脑梗死临床表现的一般特点为：突然发病；出现局灶性神经功能缺损症状；临床表现取决于梗死灶的大小和部位。

脑梗死，是电子计算机断层扫描（CT）问世之后的一个新的概念，涵盖了临床上的脑血栓形成、脑栓塞等多种情况。尽管在发病上、临床特点上、病理基础上各不一样，但在影像学表现上基本一致，所以统一叫做脑梗死。

影像学上把脑梗塞分为缺血性梗死、出血性梗死、分水岭梗死、腔隙性梗死4大类。

缺血性脑梗死

图2 缺血性脑梗死发病1 d内，CT平扫很难早期发现异常，仅表现“致密动脉征”

什么叫做致密动脉征？

在急性脑梗塞，闭塞的大脑中动脉（MCA）因血栓或栓子的形成，然后顺应性或逆行性发展形成数厘米长的质地较硬的固态血凝块，导致血流被阻断，如适时行CT扫描在图像上表现一段或点状动脉密度增高，这种征象称MCA高密度征或动脉致密征。

图3 发病6 h后，左侧大脑中动脉致密动脉征

动脉致密征一般在发病30 min内可显示，是MCA供血区大面积脑梗塞的早期表现。此时，血供区脑组织尚未出现明显低密度改变，而临床症状十分典型，表现为对侧偏瘫及不同程度的感觉障碍、意识障碍或失语等。

发病6 h后，缺血区脑组织因持续性缺血缺氧，导致细胞膜离子泵衰竭而产生细胞毒性脑水肿。此时复查示可发现典型的动脉致密征，同时伴有岛带区脑灰白质“模糊效应”。

图4 缺血性脑梗死的CT表现

1~7 d之间血脑屏障严重破坏，吞噬细胞增多，髓鞘脱失，CT表现为该区呈更低密度改变，占位效应更为明显，甚至出现脑疝。

图5 模糊效应的原因

缺血性脑梗死2~3周病灶中心出现坏死，血脑屏障渗透性增加，水肿消退，CT表现为等、低密度混杂的“模糊效应”，脑回增强，占位减弱。

图6 缺血性梗死慢性期的CT表现

4周以后梗塞病灶逐渐形成脑软化灶，呈等或稍高于脑脊液密度。

分水岭梗死

分水岭脑梗死（WI），又称边缘带梗死，是指发生在脑的两条主要动脉分布区交界处的脑梗死，多发生于脑的较大动脉供血交界区。无论从病因、发病机制、病理还是临床特征上来讲，都不同于脑血栓形成和脑栓塞。主要位于大的皮质动脉供血区之间、基底核区小动脉供血区之间的边缘带脑组织，故而也称之为边缘带脑梗死。一般认为WI多由于血流动力学障碍（如体循环低血压和低血容量）所致，目前认为微栓子进入脑皮质血管分布区，脑组织缺血，也可引起本病。

1. 根据供血区域不同分为4型，即前WI、后WI、皮质下WI和基底核WI，又有浅表型和深部型之分。

（1）浅表型

①前WI：出现于大脑前动脉（ACA）与MCA交界区，梗死灶一般呈楔形，表现为一侧肢体反复发作的麻木、乏力或轻偏瘫，舌面瘫少见。病变在优势半球者以皮质运动性失语和智能障碍表现为主，非优势半球病变常有情感障碍。

②后WI：包括MCA与大脑后动脉（PCA）交界区表浅梗死和ACA、MCA、PCA3支动脉交界处梗死，又称为顶枕型分水岭梗死。最常见的症状是偏盲，伴黄斑回避现象，皮质性偏身感觉障碍，偏瘫较轻或无优势半球受累，表现为皮质型感觉性失语，偶见失用症，近50％可有情绪淡漠，也可有经皮质感觉性失语—情感淡漠—单纯失语。非优势半球病变可出现对侧空间忽视和位置感缺失。

（2）深部型：又称皮质下WI。梗死部位在MCA深、浅穿支动脉之间，集中于基底节区中部和侧脑室体部，偏瘫症状较常见，并可有50％以上偏身感觉缺失。有学者主张，将基底节区和放射冠区的腔隙性脑梗死统称为内囊梗死，按部位分为前、侧、后、上、下及多发型。

2.国内隋邦森等分型 ACA与MCA皮质支的边缘区梗死位于大脑凸面上矢状窦旁，称为前分水岭梗死；MCA与PCA皮质边缘区，梗死位于侧脑室体后端的扇形区，称为后上分水岭梗死；大脑前、中、后动脉共同供血的顶、颞、枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘，称为后下分水岭梗死，MCA皮质支与深穿支交界的弯曲地带称为皮质下分水岭梗死；小脑主要动脉末端的边缘区，称为幕下性WI。

3.WI的基本类型 分为皮质边缘带脑梗死和内边缘带脑梗死。（1）皮质边缘带脑梗死：位于ACA/MCA和MCA/PCA之间的大脑皮质和邻近皮质下白质边缘带的脑梗死。（2）内边缘带脑梗死：位于半卵圆中心、放射冠深部脑白质豆纹动脉穿支和MCA深穿支之间边缘带的脑梗死或位于MCA和ACA的深部脑白质分支边缘带的脑梗死。

4.基底节区颅内动脉供血区

内侧豆纹动脉、外侧豆纹动脉、脉络膜前动脉和PCA穿支P1段的供血区域。

（1）前方型：ACA分支Heubner动脉与豆纹动脉分界区梗死，病灶在内囊前肢周围。

（2）侧型：MCA的岛叶支与豆纹动脉之间分界区，病灶位于壳核附近。

（3）后型：脉络膜前动脉与豆纹动脉间的分界区，病灶位于内囊后肢附近。

（4）上型：MCA的豆纹动脉外侧支与MCA的皮质支之间的分界区，病灶位于侧脑室体旁。

（5）下型：脉络膜前动脉与丘脑穿通动脉之间或前、后脉络膜动脉间的分界区，病灶位于基底节下方。

图7 脑分水岭区的部位及脑分水岭梗死的类型

分水岭性脑梗死多由于体循环低血压导致脑灌注不良，相邻血管供血区分界处或分水岭区局部缺血，也称边缘带脑梗死。

图8 前皮质分水岭梗死与后皮质分水岭梗死

皮质型WI发生于ACA、MCA及PCA的皮质支的边缘带，即额颞交界区或颞顶枕交界区；梗死灶呈楔形，尖端朝向侧脑室，底朝向皮质软脑膜面。

图9 内分水岭区梗死

内分水岭区梗死

放射冠区：MCA皮层穿支和深穿支间。

半卵圆中心：MCA皮层穿支和ACA皮层穿支间；串珠样或融合成条状，也可呈前后走行的线状梗死病灶。

图10 左侧大脑中动脉表浅穿支梗死

MCA深穿支供血区：基底节；内囊；丘脑。

MCA表浅穿支供血区：半卵圆中心；外囊。

腔隙性脑梗死

系深部髓质小动脉闭塞所致，缺血灶为10~15 mm大小，好发于基底节、丘脑、小脑及脑干，中老年人常见。

图11 腔隙性脑梗死

腔隙性脑梗死早期尤其是在24 h内，脑CT扫描不能诊断，只能排除诊断。脑CT扫描诊断腔隙的最佳时期是在发病后的1～2周内。脑CT扫描显示：腔隙灶多为低密度，边界清晰，形态为圆形、椭圆形或楔形，周围没有水肿带及占位效应。

出血性脑梗死

图12 出血性脑梗死

常发生在缺血性梗死1周以后CT显示在低密度梗死区内出现斑点状、片状高密度出血灶，占位效应较明显。

图13 脑梗死增强后表现

有时与无出血前的CT对比，很难与原发性脑出血鉴别，临床表现血肿型者原有的神经系统症状均有加重。出血性脑梗死急性期及亚急性期CT呈高密度影，慢性期则逐渐呈等密度或低密度影，有增强效应。增强脑CT扫描显示：在低密度区内有脑回状或斑片状或团块状强化影。对于诊断明确者，不建议做增强脑CT扫描。

来源｜梅斯神经新前沿

编辑 | Arzt

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