失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）睡眠质量感到不满意，并且影响日间功能或引起躯体不适的一种主观体验。
失眠的主要症状表现为入睡困难（成人入睡潜伏期超过30min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6.5h），症状每周至少出现3次，并且必须伴有日间功能障碍或日间的痛苦体验。
失眠的干预方式主要包括药物治疗、心理治疗、物理治疗和中国民族医药治疗等。药物治疗方案如下：
常用的失眠治疗药物
失眠的药物治疗包括苯二氮䓬受体激动剂（BZRAs）、双食欲素受体拮抗剂（DORA）、褪黑素和褪黑素受体激动剂、抗组胺H1受体药物、具有镇静作用的抗抑郁药物、抗抑郁药物与BZRAs联合应用、具有镇静作用的抗精神病药及麻醉类药物。具体内容如下图：
常用失眠治疗药物的用法用量和主要适应证如下图：
药物治疗的具体策略
失眠患者药物治疗的具体策略如下（可视为序贯方案）：
（1）首选non‑BZDs/新型苯二氮䓬受体激动剂（BZRAs），如唑吡坦、右佐匹克隆、扎来普隆、地达西尼；如首选药物无效或无法依从，更换为另一种non‑BZDs或褪黑素受体激动剂。
（2）首选双食欲素受体拮抗剂（苏沃雷生/莱博雷生/达利雷生），食欲素受体拮抗剂由于其非成瘾性，已成为失眠治疗的新靶点药物。
（3）非处方药如抗组胺药常被失眠患者用于自我调节失眠，但临床上并不推荐使用。
（4）添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物（如曲唑酮、米氮平或多塞平等），尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者。
（5）抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群。
（6）对长期应用BZRAs的慢性失眠患者至少每4周进行1次临床评估。
（7）推荐慢性失眠患者在医师指导下采用间歇治疗或按需治疗方式服用non‑BZDs。
图：药物治疗失眠流程
药物治疗的推荐方案
1、给药方式
镇静催眠药物每晚睡前口服1次，称为连续治疗。“间歇给药”是指非连续性每晚用药，推荐频率为每周3~5次，“按需”服用。
苯二氮䓬类和非苯二氮䓬类根据睡眠需求“按需”服药的标准如下：
（1）预期入睡困难时，建议就寝前5~10min服用；
（2）根据夜间睡眠的需求，上床后30min仍不能入睡时，立即服用；
（3）夜间醒来无法再次入睡，且距预期起床时间>5h，可以服用短半衰期药物；
（4）根据次日日间活动的需求于睡前服用。对慢性失眠患者推荐使用non‑BZDs间歇治疗。具有镇静作用的抗抑郁剂和褪黑素受体激动剂于睡前服用。抗抑郁剂一般不采用间歇给药或按需用药的方式。
2、疗程
疗程根据失眠障碍病程、严重程度及对药物的治疗反应决定，像唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具备长期应用的临床证据，但考虑到潜在的成瘾问题，仍建议尽可能短期使用，一般不超过4周；如果连续治疗超过4周时需重新全面评估。
药物疗效与安全性欠佳者，建议更换治疗药物，睡眠明显改善者，建议适时采取降低剂量或间歇给药。
3、变更药物指征
（1）推荐的治疗剂量无效；
（2）产生耐受性；
（3）不良反应严重；
（4）与治疗其他疾病的药物有相互作用；
（5）成瘾的高危人群。
4、终止治疗
当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐减药、停药。如失眠与其他疾病（如抑郁症等）或生活事件相关，当病因去除后，应考虑停用镇静催眠药物。
大剂量、多药联用或长期连续药物治疗的患者应避免突然停药，以避免失眠反跳、癫痫发作和其他的严重精神症状。
常用的减量方法包括逐步减少用药量（每2周减少1/4）和变更连续治疗为间歇治疗。
5、特殊人群
儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害、重度睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力患者慎用镇静催眠药物治疗。
6、药物治疗无效时的处理方案：
当规范的药物治疗无法获得满意效果时，应将认知行为干预和物理治疗（TES和TMS）作为添加或替代治疗手段。
编辑 | Arzt
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