建议收藏|圆锥角膜的临床诊断和分型

文摘   2024-10-08 18:00   北京  

圆锥角膜是青少年时期较常见的屈光性疑难疾病,好发于15~25岁,因角膜失去正常的弧形,呈现圆锥形或类圆锥形的异常突出变形,而导致角膜的光学性能严重降低,对青少年视觉发育的危害甚为严重。

诊 断 标 准

1. 早期诊断(角膜地形图改变有重要参考价值)
(1)角膜中央曲率值≥47.00D。
(2)下方与上方角膜曲率差值(I-S值)>1.26D。        
(3)双眼角膜屈光度差≥2.50D。
(4)Placido环最大一环与最小一环屈光度差值≥4.50D。
(5)SimK差值≥4.50D。
(6)角膜局部或某一象限突出,曲率值>49.0D。
(7)SAI(角膜表面非对称指数)和SRI(角膜表面规则性指数)明显增大。
(8)角膜后表面高度异常增加(>22µm,pentacam),前表面高度正常考虑后圆锥角膜。
2. 可疑圆锥角膜(亚临床期)  可疑圆锥角膜就像可疑青光眼一样,是对临床有圆锥角膜发展趋向,但不一定最后发展成圆锥角膜的综合征的总称,包括以下几方面:
(1)圆锥角膜家族史。
(2)一眼已确诊为圆锥角膜,对侧眼通过角膜地形图检查发现角膜某一象限轻度变陡。
(3)无任何临床症状,视力或矫正视力尚好。
(4)无明显圆锥角膜体征,但存在以下情况者:
  • 高度角膜散光

  • SimK>47.00D

  • 角膜规则性轻度下降

  • 近视、散光进行性增长,高度角膜散光和角膜曲率较正常人群高。


圆锥角膜的临床分型

1. 根据角膜强主径线曲率半径值(SK表1)

表1  圆锥角膜的简单分型

2. 根据综合临床征象  根据病变初期和进行期发展的不同程度的临床表现分为可疑、轻度、中度、重度、极重和急性水肿期(表2)

表2  圆锥角膜患者的临床分型


3. 典型临床征象
(1)角膜前突、薄化:随病变加重角膜向前方逐渐突出,绝大多数为前突,而且病变区逐渐变薄(图1),与正常角膜厚度比较,可薄化至角膜厚度的1/5、1/2、2/3或3/4。

图1  圆锥角膜病变区前凸薄化

(2)角膜瘢痕:前弹力膜破裂形成的浅层斑痕,形态可呈现丝网纹状,点状、条状,可融合成小、大片状。因瘢痕混浊形成的部位、范围、深度、厚度,可对视觉产生不同的影响(图2)
图2  圆锥角膜病变区瘢痕混浊

(3)角膜基质条纹,Fleischer环:位于基质深部和后弹力层水平的垂直皱褶细线,亦可现水平线。随着病变区角膜厚度的减低,排列相互平行的白色线条的范围有增宽趋势。Fleischer环位于圆锥基底处,为棕黄色全环或半环,是沉积在上皮基底层的含铁血黄素 ,在裂隙灯钴蓝光下容易发现(图3)

图3  圆锥角膜基质条纹和Fleischer环

(4)急性水肿:源于病变区角膜后弹力层的突然破裂,使房水进入角膜基质,而出现不同程度的水肿、混浊,甚至出现大泡。症状可见视力突然降低。眼肿胀,患者会产生恐慌。另外有时可能造成与单纯疱疹病毒性角膜炎等角膜感染的误诊。一旦水肿消退后遗留角膜瘢痕,突起可变得平坦,若部位偏离角膜中央光学区,视力会有所改善。

角膜地形图典型改变

利用计算机辅助的角膜地形图有助于圆锥角膜的早期筛查和诊断,并可分析出病变发展的程度与范围,有针对性地选择接触镜透气性接触镜设计、配戴方法和更换时机,以及评价戴镜后角膜形态的改变。目前常用表面投照式角膜地形图进行观察与分析。

1. 对称蝶形与非对称蝶形   角膜地形图显示圆锥角膜呈对称或非对称蝶形,SK值>49.0D,形态可为水平对称、垂直对称或斜轴对称或同轴非对称以及非同轴非对称(图4)。多为轻度,少数可为中度圆锥角膜。

图4  对称蝶形与非对称蝶形圆锥角膜

2. 乳头形  乳头形圆锥角膜显现小范围局限性突起,多见下方或鼻、颞下方区域,多为轻度圆锥角膜(图5)
图5  乳头形圆锥角膜

3. 卵圆形和圆形  比乳头形局限性突起范围增大,近似卵圆形。进一步增大病变范围,角膜1/2或2/3以上区域突起,可呈现圆球形。多为中、重度圆锥角膜(图6)
图6  圆形(A)和卵圆形(B)圆锥角膜

4. 不规则形  圆锥病变高度突起致角膜形态高度扭曲变形,甚至中央区与周边区呈分离状态,地形图可测面积明显缩小,基本为重度或极重度圆锥角膜(图7)
图7  不规则形圆锥角膜


本文选自《接触镜验配技术》(第2版),人民卫生出版社。


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