麻醉有度℃，是“差之毫厘，谬以千里”的尺度警醒，更是“护佑生命，救死扶伤”的爱与责任。2024年10月10日，在众多医护人员的期待中，《麻醉有度℃》第七期围术期血气病例分享讨论会如约播出，线上实时观看量超9万人次。
《麻醉有度℃》围绕“围术期血气分析”为大家分享与解读精彩病例，通过展现不同的临床场景、剖析围术期管理中的真实案例、归纳有效的血气动态监测方法和总结血气分析中的优化方案，来支持广大医务工作者在围术期管理血气分析与应用中得到建设与提升。
大会主席致辞
中国医科大学附属盛京医院赵平教授为本期病例分享讨论会致辞。《麻醉有度℃》虽然是围术期血气病例分享会，但实际上，病例综合了多方面的知识点，从患者的循环、呼吸、离子、内环境等维度进行深入分析。因为手术患者不得不经历手术和创伤，而我们作为围术期管理者，需要综合考虑患者的外科疾病以及合并症，同时使患者迅速从手术创伤中恢复，达到正常状态。期望本次病例讨论能够激发临床一线医护人员的思考。
病例分享
一、病例介绍
脓毒症合并急性心力衰竭患者麻醉管理1例
基本信息
辅助检查与诊断
诊断：
1.肛周蜂窝织炎;
2.急性左心衰竭，心功能Ⅳ级;
3.肺炎;
4.坏死性筋膜炎;
5.感染性休克；
6.Ⅰ型呼吸衰竭;
7.2型糖尿病。
麻醉及诊疗经过
术前状态评估：拟施全身麻醉；糖尿病史；禁食水>8h；神志淡漠，气促，端坐呼吸，予半卧位。脓毒症评估：qSOFA评分，SOFA评分。
气道评估：Mallampati分级Ⅱ级；张口度>3指，甲颏距>2指，颈部活动可；拟快速诱导插入7.0#气管导管。
循环系统及内环境评估：脓毒症合并急性心衰；原发病：肛周蜂窝织炎；并存：糖尿病、肺炎；围术期血流动力学剧烈波动?复苏?内环境紊乱?
麻醉方案
麻醉前准备：桡动脉、中心静脉穿刺置管；行血气分析，有创心排量监测；备去甲肾上腺素、阿托品、速尿、多巴酚丁胺。
麻醉选择及用药：全身麻醉；诱导：舒芬太尼、依托咪酯、顺式阿曲库铵；维持：舒芬太尼、七氟醚、咪达唑仑、顺式阿曲库铵。
术中管理：液体复苏、纠正酸碱离子紊乱；根据血流动力学监测、血气分析结果及尿量行个体化补液治疗；按需使用血管活性药物；重要器官功能保护；体温保护。
脓毒症与脓毒症休克
脓毒症是一种由感染引起的危及生命的免疫功能障碍和器官功能障碍。
脓毒症休克是经充分容量复苏后仍存在持续低血压，需血管活性药物维持平均动脉压≥65 mmHg且血清乳酸水平≥2 mmol/L的严重脓毒症类型，常伴有低血氧、代谢性酸中毒、全身炎症反应及多器官功能障碍。其定义更加强调循环和细胞代谢异常的重要性。
脓毒症休克引起的低血压和多器官功能障碍，需要与低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克等其他类型的休克进行鉴别诊断。
脓毒症早期识别及微循环
混合静脉血氧饱和度(SvO2)正常值65~70%，需通过肺动脉漂浮导管测得。
中心静脉血氧饱和度(ScvO2)和SvO2具有良好的线性关系，可以用中心静脉血氧饱和度(ScvO2)间接代替SvO2。
ScvO2 和SvO2 是反映氧输送与氧耗量之间平衡的指标，也是早期液体复苏重要的监测指标之一。SvO2正常范围 65~70%，ScvO2略高在70~75%。
P(cv-a)CO2即中心静脉二氧化碳分压与动脉二氧化碳分压差值，可以较好地反映有效循环血流量及组织灌注状态。正常情况下<6mmHg。
研究表明，当ScvO2>70%时，必须保证P(cv-a)CO2<6mmHg，机体才能达到细胞代谢所需的适当的容量负荷及液体反应性。
临床上，ScvO2 和SvO2 降低常见的原因包括心排血量减少、血红蛋白氧结合力降低、贫血和组织氧耗增加。在严重脓毒症和感染性休克早期，全身组织灌注状态就已发生改变，即使血压、心率、尿量和CVP处于正常范围，此时可能已经出现了ScvO2 和SvO2 的降低，提示ScvO2和SvO2能较早地反映病情变化。有学者认为，ScvO2 降低且乳酸正常情况下，仅需较小干预即可；ScvO2 降低且乳酸升高，属于病理性的氧供应依赖，需要积极治疗及复苏；ScvO2和乳酸都升高，则氧摄取受损，死亡率升高。
P(cv-a)CO2与心输出量之间存在非线性的反比关系。在心输出量受损时，P(cv-a)CO2增加得更快。
小结
脓毒症及脓毒症休克患者早期识别、早期复苏，对患者器官功能及微循环的恢复至关重要。
脓毒症合并心力衰竭，根据患者既往心功能状态不同，血流动力学状态也不同需早期、准确地识别患者血流动力学状态。此类重症患者需要在较少影响心功能的基础上及时完成液体复苏。
去甲肾上腺素是脓毒症合并心衰患者首选的血管加压药；6小时内接受有效的液体复苏、维持足够的器官灌注对患者预后至关重要。
脓毒症休克复苏目标：Hb水平尽量维持7.0g/L以上；使MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/h；动脉血乳酸≤4.0mmol/L；CVP 8~12mmHg。
点评&讨论
陆智杰教授
本次病例非常有意义，其最大优点在于适用于大医院，也适用于中型或县级医院。病人进行肛周脓肿手术，但因其患有糖尿病这一老年患者中常见的病情，长期患病导致脓毒症，并进一步引发急性左心衰。这样的病例在很多医院都可能发生，具有很高的典型性。
此外，病例中的一个亮点是提供了中心静脉血氧饱和度的数据，这是以往病例中未涉及的。通过中心静脉血氧饱和度来代替混合静脉血氧饱和度进行观察，以及关注二氧化碳差值等方面，都做得非常出色，病人最终转归也非常好。
苏殿三教授
病人确实存在脓毒症，这是没有疑问的。但对于心衰的诊断，需要更多的证据来支持。病人的BNP值为400多，虽然高于正常值，但在此状态下并不算特别高，且不能仅凭此就断定病人存在心衰。
BNP值的变化对于心衰的诊断具有重要意义。如果BNP值持续增高，那么心衰的可能性就更大。然而，在这个病例中，并没有看到BNP值的持续变化。
另外，注意到病人的心排量并不大，这与脓毒症休克通常表现出的高排低阻状态不符。如果确实存在心衰的嫌疑，那么使用漂浮导管进行监测可能会更有意义，因为它可以提供更准确的血流动力学参数，帮助我们更准确地判断病人的状态。
在治疗过程中，也注意到医生在给病人补液时使用了速尿。如果心衰的诊断并不确切，那么使用速尿的证据就显得不充分了。在这种情况下，可能需要更全面地考虑病人的整体状况，权衡利弊，做出更合理的治疗决策。同时，也想了解术中是否有使用糖皮质激素？
总的来说，这是一个非常有意义的病例，医生们的处理也非常得当，病人的预后也非常好。但是，对于心衰的诊断和治疗，还需要更加谨慎和全面地考虑。
姜倩教授
在判断患者是否出现心功能不全时，主要依据了临床症状、体征以及辅助检查结果。
患者因突发呼吸困难、气促4小时入院。在急诊时，心脏超声提示其左室射血分数为42%，双肺存在散在的多叶段感染性病变。听诊结果显示双肺有异常。此外，患者的BNP和肌钙蛋白均呈现升高状态，其中BNP值为465.7。尽管患者既往无心脏病或心功能不全病史，但考虑到其BNP值的显著升高，我们认为这是一个重要的指标。
在患者入室前，急诊已经对其进行了新活素的泵注治疗。急诊当时将患者诊断为急性心衰、心功能不全，这一诊断相对明确。
另外，关于术中未给予患者糖皮质激素的问题，是因为急诊在交接时已经为患者使用了糖皮质激素。
刘存明教授
这是一个非常典型的急诊病例，处理主要由年轻医生在一线完成，考虑到年轻医生的经验和能力，我们不能对他们提出过高的要求。脓毒症的诊断准确无误，无论是依据2016年还是2024年诊断标准，该病例的感染指标均显著偏高，同时肺氧合指数和肺功能指标下降，其他相关指标也支持脓毒症的诊断。尽管有讨论是否合并心衰，但这并不影响脓毒症的整体处理原则。
脓毒症的处理首要任务是去除感染源，切开引流是根本性措施，同时需要强有力的足量抗生素进行治疗。关于激素的使用存在争议，部分医生认为激素可能有效，但大部分医生认为它并不能改善预后，即使使用也建议小剂量短时间应用。此外，脓毒症患者的容量管理也至关重要，由于患者的心排量没有明显增高，外周血管阻力下降，因此在严密监测下进行容量补充是必要的。医生使用了危机理论来监测患者的状态，这对于年轻医生和医院处理此类急诊病例已经足够，能指导医生观察患者的外周血管阻力和心排量。
在扩容方面，现在已基本不使用人工胶体羟基淀粉，而是采用大量晶体，必要时加入白蛋白进行补充。血色素低的情况下，可以随扩容一起选择补充红细胞。对于血管活性药物，去甲肾上腺素是首选，因为它既能激动阿尔法受体，又有一定程度的贝塔受体激动作用。
唯一令人不解的是，医生为何使用了新活素？这是一种扩血管药物，主要用于治疗心衰。然而，该患者的外周血管阻力已经较低，因此使用新活素似乎并不合适。医生对所用药物的药理应有良好了解，对于脓毒症患者，个人不太推荐使用。不过，除此之外，该患者的其他处理措施均表现良好。乳酸水平是评估治疗方案效果和病情进展的重要指标，如果乳酸水平没有继续上升，甚至下降，说明患者的状况正在好转。
姜倩教授
赵平教授
病例讨论的重要意义在于，通过现有监测手段如漂浮导管、心脏超声等仪器进行全面、动态地观察，为治疗提供重要信息。特别是在急诊手术中，医生往往需要在有限的资源和时间内及时做出判断和处理，这次讨论内容对一线医护人员具有指导意义。此病例展现了典型情况：糖尿病患者在脓毒症基础上可能存在心功能受损。在处理这类病人时，医生需要在治疗观察的同时进行治疗，并根据患者的变化及时调整处理方案。这不仅考验医生的经验和判断，也考验其对病情变化的应对能力。
虽然现在的监测手段比以前更丰富，但每个病例都有其独特性，没有一个完全标准的答案。病例讨论的目的在于呈现处理过程，探讨其中的妥当之处和可能的改进空间，以及是否还有未考虑到的问题。例如，新活素的应用，虽然在实际应用中可能看起来整体效果很好，但医生仍需从药理上分析其是否合适，考虑其可能带来的益处和潜在风险。
此外，对于高度怀疑心脏功能障碍和脓毒症休克的患者，在麻醉诱导时，药物的用量和推药速度也是值得讨论和思考的问题。医生需要权衡这些因素对心脏和血管的影响，确保麻醉过程的安全和有效。
病例分享
一、病例介绍
一例颈部肿物伴糖尿病酮症酸中毒急诊手术患者的麻醉管理
病史
中年女性(58岁)；身高：158cm；体重：50kg；BMI：20.0
主诉：咽痛8天
患者女儿代诉8天前无明显诱因下出现咽痛，吞咽时明显，就诊当地医院予以抗感染及止痛治疗(具体治疗药物及剂量不详)，治疗3天后痛未见明显改善，2024-06-30日起咽痛加重，颈部出现肿胀，完善颈部CT示：颈部感染，建议上级医院就诊。
医院急诊科留观继予抗感染治疗，治疗效果欠佳，咽痛及颈部肿胀较前明显加重，出现心跳增快，呼吸困难不适症状，完善急诊CT颈部平扫(2024-07-03 )示：右侧口咽部、梨状窝软组织肿胀，右侧梨状窝变浅，甲状软骨旁至左侧V区气管旁水平多发液性密度影两侧达胸锁乳突肌后缘水平，考虑感染。
查体：体温36.5℃℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg。颌下至颈部肿胀质硬，皮温升高。
既往史：糖尿病病史5年，二甲双胍片及达格列净片口服，具体剂量不详。
急诊行“脓肿切开引流术”。
术前检查
辅助检查
ECG：窦性心动过速;部分导联ST-T改变(STⅡ、Ⅲ、avF、V4-V6压低>0.05mv，T1、Ⅱ、Ⅲ、avF、avL、V5-V6倒置、双向、低平)。
二维超声心动图：轻度二尖瓣关闭不全：轻度三尖瓣关闭不全：少量心包积液。
CT颈部平扫(2024-07-03)示：右侧口咽部、梨状窝软组织肿胀，右侧梨状窝变浅，甲状软骨旁至左侧VI区气管旁水平多发液性密度影，两侧达胸锁乳突肌后缘水平，考虑感染。
麻醉过程
患者入室呼之不应，呼吸深快伴烂苹果味，面颈部肿胀，张口轻微受限。心电监护心率127次/分行桡动脉穿刺检测血压示140/65mmhg，面罩5 L/min氧流量吸氧，SpO2100%。
1.颈部软组织感染
2.感染性休克?
3.2型糖尿病酮症酸中毒?
4.糖尿病高渗性昏迷?
5.乳酸酸中毒?
转归
2024-07-03急诊行脓肿切开引流术带气管插管安返病房，术后持续机械通气。予抗感染，辅以镇静镇痛、控制血糖、补液、雾化排痰、抑酸护胃、营养支持、维持电解质酸碱平衡等治疗。
病程中患者体温反复多次调整抗感染治疗方案，四肢肌力差，予腰穿诊断、丙球冲击治疗。
2024-07-15
复查CT：肺部感染较前有好转，颈部引流可，少量积气；脱机后经气切造口吸氧。
2024-07-23
患者神志清楚，气切造口吸氧，体温基本正常CRP等炎症指标较前有所降低，血糖控制可，肌力较前改善，转至当地医院继续治疗。
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征。1型糖尿病(T1DM)有发生DKA的倾向；2型糖尿病(T2DM)亦可发生DKA。
临床表现
首要的实验室检査应包括：血常规、血糖、血尿素氮、血肌酐、血电解质、血渗透压、血气分析、尿常规、尿酮体等。
若怀疑合并感染还应进行血、尿和咽部的细菌培养。
心电图检查。
诊断
如血酮体升高(血酮体≥3 mmol/L)或尿糖和酮体阳性(++以上)伴血糖增高(血糖>13.9mmol/L),血pH(pH<7.3)和(或)二氧化碳结合力降低(HCO3-<18 mmol/L)，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。
胰岛素治疗
轻-中度的DKA患者皮下注射速效胰岛素与静脉注射胰岛素在预后方面无明显差异。
儿童DKA：无需推注负荷剂量，以0.1 U/kg/h持续静脉输注常规胰岛素，年幼的儿童(<6岁以0.05 U/kg/h。血糖下降的速度：应该控制在每小时2.8-4.2 mmol/L为宜。在治疗的前4至5小时内，血糖不应低于11.1 mmol/L。
感染性休克的患者肯能出现胰岛素抵抗，可适当增加胰岛素剂量。
补钾：DKA患者通常会出现显著的钾缺乏而胰岛素的使用会使血清钾水平进一步迅速下降。
纠正严重酸中毒
补碱的时机
DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒。
如无循环衰竭，一般无需额外补碱。
但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷。指南推荐仅在pH≤6.9的患者适当补碱在治疗。每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。
缓解标准
糖尿病酮症酸中毒缓解标准参考如下:
血糖<11.1 mmol/L
血清酮体<0.3 mmol/L
血清HCO3-≥15 mmol/L
血pH值>7.3
阴离子间隙≤12 mmol/L.
不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。
反思总结
酮体的检测推荐采用血酮，尿酮检测可作为备用。血酮体≥3 mmol/L或尿酮体阳性(++以上)
补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。原则上先快后慢，随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心功能、肾功能等调整。推荐在第1个24 h内补充预先估计的液体丢失量。
胰岛素治疗推荐静脉输注(0.1 U/kg/h);重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U/ka/h速度持续输注。治疗过程中需监测血糖、血酮或尿酮，并根据血糖水平或血糖下降速度调整胰岛素用量。
血钾<5.2 mmol/L并有足够尿量(>40 m//L)时即开始补钾。
严重酸中毒(pH≤6.9)需适当补充碳酸氢钠。
平衡盐溶液比生理盐水能更快的缓解DKA。
点评&讨论
赵平教授
周珍辉医师
在处理该病例时，确实考虑到了咽部脓肿可能导致困难气道的情况。因此，在给予少量镇静药物后，使用可视喉镜缓慢地挑开了声门。通过喉镜观察，发现声门显露为二级，从而排除了插管时声门显露困难的可能性。随后，我们继续脱去面罩，并使用了罗库溴铵进行快速诱导插管，整个过程并未出现其他意外状况。
赵平教授
陆智杰教授
周珍辉医师
陆智杰教授
周珍辉医师
刘存明教授
大会总结
中国医科大学附属盛京医院赵平教授对本次病例讨论会进行总结。两位年轻医生，尽管来自不同的医院和科室，却默契地选择了与糖尿病相关的病例进行展示，这一巧合不仅增添了讨论的趣味性，更赋予了其深远的意义。此次讨论聚焦于糖尿病急诊及其并发症的处理，特别是感染所引发的紧急情况，得到了广泛而深入的探讨，相信参与者都从中获得了宝贵的经验和深刻的启示。在讨论过程中，”原汁原味“呈现了病例的处理流程，以及医生在处理过程中的思考和决策和可能存在的不足之处。他们不仅妥善处理了病例，还能够在事后进行反思，查阅相关文献，并将所学与大家分享。这些行为充分体现了病例讨论的核心价值。我们致力于真正的学术研究，将临床中的发现、体会和经历与大家共同分享和讨论。未来期待《麻醉有度℃》能够组织更多高水平的病例讨论活动，为麻醉医生提供交流与合作的平台，共同提升临床能力，为患者提供更加优质的围术期管理。
栏目介绍
《麻醉有度℃》系列直播是“古麻今醉”平台用心打造的网络学术直播课堂。“古麻今醉”平台倡导集聚国内外知名麻醉专家，实时传递学术动态，以行业新知推动学科发展。《麻醉有度》作为古麻系列直播的重要部分，将聚焦深度麻醉学术探讨。本栏目旨在彰显行业坚守精神，更寓意我们在麻醉中掌握好尺度。这是一场超越知识传递的盛宴，更是一次深入思考麻醉医学的机会。
编辑：柴若兰
审校：陈小星
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