【麻海新知】重磅更新：2024ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管管理指南（二）

健康 2024-10-14 06:03 上海

背景

2024年9月26日，美国心脏病学会和美国心脏协会联合委员会，联合美国外科医师协会、美国核心脏病学会、心律学会、心血管麻醉学会、心血管计算机断层扫描学会、心血管磁共振学会以及血管医学学会共同制定《2024ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管管理指南》。该指南旨在为成人非心脏手术患者的围术期心血管评估和管理提供指导。

该指南系统更新了2014年ACC/AHA指南中关于非心脏手术患者围术期心血管评估和管理的建议，并整合了新的证据以指导临床医师。该指南纳入了2023年11月前发表的临床研究、综述和其他证据，还开发了基于循证的管理策略，包括心血管疾病及相关合并症的药物治疗、围术期监测和设备使用。

麻海新知对该指南的更新内容及要点予以编译和解读，以飨读者。指南解读的第一部分，参见：重磅更新：2024ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管管理指南（一）

四、心血管合并症及围手术期管理

3、心衰

1. 在接受择期非心脏手术的心衰患者中，当条件允许时，应在手术前3至4天内暂停使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i），以降低围手术期代谢性酸中毒的风险。2. 对接受非心脏手术的心衰代偿期患者，除非存在禁忌，否则在围手术期应继续基于指南的治疗策略（但不包括SGLT2i），以降低心衰恶化的风险。

心衰患者在围手术期面临较高的并发症风险。一项纳入38047例非缺血性心衰、缺血性心衰、冠心病或房颤患者的研究发现，与冠心病患者（2.9%）相比，非缺血性心衰（9.3%）或缺血性心衰（9.2%）患者的30天粗略术后死亡率更高；与仅患有冠心病的患者相比，患有心衰的患者围手术期死亡风险高出3倍。此外，有活动性心衰症状或体征的患者，比有代偿性心衰或既往心衰病史的患者面临更高的不良结局风险。

所有类型的心衰都有经过指南指导的治疗方法。有证据表明，在高风险手术前优化心衰治疗与降低围手术期并发症风险有关。有证据表明，在心衰患者中，围手术期应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）可降低心血管事件风险。对于心衰患者，围手术期管理应包括优化心衰治疗和预防性应用ACEI或ARB。未经明确指示而中断或停止高剂量醛固酮拮抗剂治疗与死亡率增加有关。然而，SGLT2i在围手术期与代谢性酸中毒的风险增加有关，在可行的情况下，应在手术前3至4天暂停使用。对患有重度心衰（NYHA分级III-IV）且临床失代偿或血流动力学不稳定的患者，应考虑使用袢利尿剂。

4‍、肥厚型心肌病

对拟行非心脏手术的肥厚型心肌病患者，加重或引发动态的流出道阻塞的因素（如正性肌力药物、心动过速或前负荷降低）有害，故应尽量避免以降低发生血流动力学不稳定的风险。

肥厚型心肌病是一种常见的遗传性疾病，通常伴有动态的左室流出道梗阻。超声心动图和心脏磁共振是诊断肥厚型心肌病的首选影像学方法。肥厚型心肌病患者在休息时可能无症状，但在麻醉、心动过速、预负荷降低或后负荷降低的情况下可能出现失代偿。肥厚型心肌病失代偿可表现为心力衰竭、心肌梗死、缺血、心律失常或猝死，因此在肥厚型心肌病患者的围手术期管理中必须考虑已建立的治疗模式（药物治疗、植入式除颤器）。应在围手术期继续使用负性肌力药物。在大多数临床情况下，过度利尿和正性肌力药物应尽量避免，以避免随之而来的左室流出道压力升高（表6）。当需要血压支持时，血管加压素类药物优于正性肌力药物。在血流动力学不稳定的情况下，可以考虑使用经食管超声心动图来评估左室流出道阻塞情况。在肥厚型心肌病患者中，应尽可能维持窦性心律。

表6 肥厚型心肌病的术前和术中管理要点

5、肺高压

1. 对接受稳定剂量的肺动脉高压靶向药物治疗且即将接受非心脏手术的患者，建议继续使用相关药物，以降低围手术期MACE发生风险。2. 对接受高风险非心脏手术的重症肺高压患者，转诊至或咨询专业的肺高压中心，以支持风险评估、优化治疗及术后管理（同时考虑非心脏手术后的重症监护）是合理的，有助于降低围手术期心肺并发症。3. 对接受高风险非心脏手术的重症肺高压患者，进行有创血流动力学监测以指导术中和术后护理是合理的。4. 对于接受高风险非心脏手术的毛细血管前型肺高压患者，围手术期使用短效吸入性肺血管扩张剂（如一氧化氮、雾化前列环素）可能是合理的，以降低升高的右心室后负荷并预防急性失代偿性右心衰竭。

对非心脏手术患‍者而言，肺高压在围手术期MACE发生发展中的作用在很大程度上基于观察性数据。AHA近期一项科学声明就接受非心脏手术患者的肺高压诊断、评估和管理提供了全面指导，包括对世界肺高压研讨会提出的5种临床分组分类进行了全面回顾。与无肺高压的患者相比，任何肺高压亚型的患者围手术期MACE的发生风险始终更高。围手术期风险分层和优化，应包括回顾近期的术前右心导管检查，以确定是否存在毛细血管前型肺‍高压（平均肺动脉压> 20 mmHg，肺动脉楔压< 15 mmHg，肺血管阻力> 2 Wood单位）以及超声心动图数据，以评估右心室功能障碍的严重程度，从而为非心脏手术患者的术前、术中和术后管理提供信息。尽管被确定为围手术期MACE发生风险升高的肺高压患者，可能受益于手术期间和术后的有创血流动力学监测，但有创监测方式的选择将因患者、手术、护理团队和肺高压中心而异。‍

6、成人先天性心脏病

对有中高危先天性心脏病病变的患者，在进行择期非心脏手术前，建议由成人先天性心脏病专家进行术前会诊。

随着全球患有成人先天性心脏病（ACHD）的人群数量不断增加且年龄增长，这些患者在接受非心脏手术的患者中所占比例日益增大。ACHD患者住院期间的死亡风险升高，住院时间延长，且在高风险非心脏手术后30d内再入院的风险也更高。尽管风险可能取决于ACHD的类型和严重程度、手术操作以及手术紧急程度，但这些患者在围手术期护理中存在与体液平衡、血压和分流管理等相关的独特生理挑战。因此，建议术前咨询ACHD心血管专家。对患有艾森曼格综合征或曾接受Fontan手术的患者，应避免腹内压升高、低体温、高碳酸血症、代谢性酸中毒和低血容量，以维持最佳肺血管阻力。如有可能，ACHD患者的非心脏手术应在设有成熟ACHD项目、在ACHD患者围手术期管理方面具备经验和专业知识的医疗机构中进行。

7、左心室辅助装置

对于植入左心室辅助装置（LVAD）的患者，建议与LVAD护理团队协作，就择期非心脏手术的恰当时间及围手术期的相关考量进行沟通，以降低围手术期MACE风险。

植入LVAD晚期心力衰竭，会给接受非心脏手术的患者的围手术期管理带来挑战。植入LVAD的患者需要进行治疗性抗凝以降低泵血栓形成和卒中风险，同时存在出血以及其他重大不良事件的风险，例如严重感染、右心衰竭、心律失常、呼吸衰竭、肾功能不全和肝功能不全等。与未植入LVAD的患者相比，植入LVAD并接受非心脏手术的患者围手术期MACE风险更高，住院期间死亡率以及其他围手术期并发症更高，如急性肾损伤、卒中和胃肠道出血等。建议与LVAD护理团队就非心脏手术的合适时机和其他围手术期考量进行协调，以帮助权衡LVAD植入后非心脏手术的个性化益处与围手术期MACE风险以及延迟择期非心脏手术的风险。

8、瓣膜性心脏病

（1）主动脉瓣狭窄

1. 患有严重主动脉瓣狭窄的患者在进行择期非心脏手术前，应评估其进行主动脉瓣干预的需求，以降低围手术期风险。2. 对疑似患有中度或重度主动脉瓣狭窄且要接受高风险非心脏手术的患者，建议在术前行超声心动图检查，以指导围手术期管理。3. 对无症状的中度或重度主动脉瓣狭窄患者，若在过去一年内经超声心动图评估左心室收缩功能正常，进行择期低风险非心脏手术是合理的。

在可行的情况下，对重度主动脉瓣狭窄患者的围手术期管理应与多学科心脏瓣膜团队合作开展（图2）。相较于无症状患者，有症状患者的围手术期风险更高；相较于择期手术，左心室收缩功能降低、主动脉瓣狭窄更重、合并肺高压以及紧急/急诊非心脏手术的围手术期风险均有所增加。在高风险非心脏手术前1 年内推荐行超声心动图检查，以明确主动脉瓣狭窄的严重程度、量化左心室收缩和舒张功能、识别其他瓣膜病变以及评估右心室功能和肺动脉压力，来辅助围手术期管理。对符合干预标准的重度主动脉瓣狭窄患者，在择期非心脏手术前进行经导管或外科主动脉瓣置换可降低围手术期风险。对需要紧急行高风险非心脏手术的重度主动脉瓣狭窄患者，球囊主动脉瓣成形术可被视为一种过渡策略。无症状且左心室功能正常的重度主动脉瓣狭窄患者，能够安全地接受择期低风险非心脏手术，特别是在不存在严重冠状动脉疾病的情况下，但应密切监测以避免低血压、过度高血压和心动过速，并避免脱水或容量超负荷。此类监测可能包括有创血流动力学监测和/或术中TEE。

图2 严重主动脉瓣狭窄患者接受择期或紧急非心脏手术的评估和管理流程

（2）二尖瓣狭窄

1. 患有严重二尖瓣狭窄的患者在择期非心脏手术前，应评估其对二尖瓣介入治疗的需求。2. 对在非心脏手术前无法接受二尖瓣介入治疗的严重二尖瓣狭窄患者，围手术期采用有创血流动力学监测来指导管理，以降低心血管并发症风险是合理的。3. 对在非心脏手术前无法接受二尖瓣介入治疗的严重二尖瓣狭窄患者，围手术期可考虑进行心率控制（例如使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、伊伐布雷定、地高辛），以延长舒张充盈时间，减少围手术期心血管并发症。

患有中重度二尖瓣狭窄的患者，其围手术期不良心血管事件的发生风险升高。疑诊二尖瓣狭窄时，可通过超声心动图进行评估；对于重度二尖瓣狭窄患者，在具有丰富经验的相关专科中心，并采取多学科团队协作的方式可能有益。目前，指导二尖瓣狭窄患者接受非心脏手术治疗的相关数据较少，许多内容是从妊娠相关文献推断得出。符合二尖瓣介入治疗标准的二尖瓣狭窄患者，应在择期非心脏手术前接受治疗。二尖瓣介入治疗的标准包括有症状（NYHA分级≥II级）的重度风湿性二尖瓣狭窄患者，或无症状但肺动脉压升高（肺动脉收缩压＞50 mmHg）的患者。在无法于术前进行二尖瓣介入治疗的情况下（如急诊或紧急手术），围手术期目标包括维持较低的正常心率、较高的正常全身血管阻力、确保充足的前负荷，以及在适用的情况下采用心律控制策略以维持窦性心律。

心动过速会减少舒张时间并增加跨二尖瓣的压力梯度，可能导致左心房压力升高、肺动脉压升高、肺水肿和全身性低血压。强化监测有助于提高对心动过速和低血压的发现及处理能力，并可能降低心血管事件的发生。在ICU或PACU延长监测时间可能是合适的。

（3）慢性主动脉瓣和二尖瓣反流

1. 对疑似存在中度或重度瓣膜反流的患者，推荐在择期非心脏手术前进行术前超声心动图检查，以指导围手术期的管理。2. 对基于临床表现和反流严重程度符合瓣膜介入治疗指征的瓣膜性心脏病患者，在进行择期高风险非心脏手术前，应考虑进行瓣膜介入治疗，以降低围手术期风险。3. 对存在中度或重度二尖瓣反流的无症状患者，左心室收缩功能正常，且预估肺动脉收缩压<50 mmHg，实施择期非心脏手术是合理的。4. 对无症状且存在中度或重度主动脉反流、左心室收缩功能正常（左心室射血分数>55%）的患者，实施择期非心脏手术是合理的。

主动脉瓣和二尖瓣反流较为常见，尤其在老年人群中，可能在非心脏手术的术前评估中被检测到。患有瓣膜反流的患者可能出现运动耐量逐渐下降、呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸等症状。超声心动图是确定主动脉瓣和二尖瓣反流的存在及严重程度的主要影像学工具。对于无症状且左心室收缩功能正常的患者，即使存在严重的主动脉反流或二尖瓣反流，进行非心脏手术可能也是安全的。瓣膜反流大致可分为原发性和继发性。继发性二尖瓣反流由主要影响左心室或左心房的疾病引起，导致二尖瓣装置功能受损。在进行非心脏手术前，了解瓣膜反流的病因、严重程度和血流动力学后果至关重要。尽管可用证据有限，但左心室射血分数降低和房颤会增加瓣膜反流患者的围手术期风险。

（4）既往曾接受经导管主动脉瓣植入术或经导管二尖瓣缘对缘修复术

1. 对成功接受经导管主动脉瓣植入术的患者，根据临床指征在早期进行非心脏手术是合理的。2. 对接受二尖瓣经导管缘对缘修复术的患者，根据临床指征在二尖瓣介入治疗成功后进行非心脏手术是合理的。

随着美国和全球经导管主动脉瓣植入术（TAVI）手术数量的不断增加，在临床实践中，接受过TAVI手术的患者逆行非心脏手术的情况愈发频繁。关于TAVI术后进行非心脏手术安全性的现有证据仅限于少量病例系列和瑞士伯尔尼大学医院的1项前瞻性注册研究。现有证据表明TAVI成功后早期进行非心脏手术可能是可行的，并能获得可接受的结果。一般而言TAVI术后推荐终身单一抗血小板治疗，而对经导管二尖瓣缘对缘修复术后窦性心律的患者，通常使用阿司匹林和氯吡格雷的双联抗血小板治疗长达6个月。

（5）房颤

围手术期：1. 对在非心脏手术中出现的快速房颤的患者，治疗可能导致房颤和快速心室率反应（例如脓毒症、贫血、疼痛）的潜在触发因素是合理的。2. 对在非心脏手术中被确诊为新发房颤的患者，在考虑血栓栓塞和围手术期出血的风险后，启动术后抗凝治疗可能是有益的。

出院后：3. 对在非心脏手术环境中被确诊为新发房颤的患者，鉴于房颤复发的高风险，建议进行门诊随访以进行血栓栓塞风险分层和房颤监测。

房颤是最常见的心律失常，2009年美国未确诊房颤人群的患病率约为 13%。接受非心脏手术且既往有房颤病史的患者，在术后30d内全因死亡率、心力衰竭和缺血性卒中的风险高于既往无房颤病史的患者。如果血流动力学稳定，计划接受非心脏手术的房颤患者通常除中断口服抗凝治疗外，无需对医疗管理进行任何改变。根据“2023 年ACC/AHA/ACCP/HRS房颤诊断和管理指南”，术前有房颤且心率控制不佳的患者应在手术前优化医疗管理。新发的围手术期/术后房颤在非心脏手术中也很常见，其发生率因手术类型和患者群体的不同而有很大差异。术后房颤可能无症状，也可能导致血流动力学不稳定。新发术后房颤的管理需要识别和治疗已知的触发因素（如疼痛、脓毒症、贫血），并考虑采用速率和/或心律控制策略来优化患者的血流动力学。术后房颤与短期和长期卒中及死亡风险增加相关，应考虑抗凝以降低血栓栓塞风险。阵发性术后房颤患者出院后有很高的房颤复发风险。需要开展更多研究来解决非心脏手术后房颤的最佳监测和长期管理问题。

（6）心血管植入式电子设备

1. 对于植入心血管植入式电子设备且需进行择期非心脏手术的患者，如果预计会有电磁干扰，应在手术前制定管理计划，包括明确植入式电子设备的类型（如起搏器、植入式心律转复除颤器[ICD]、植入式监测器）、制造商和型号。2. 对于依赖起搏器且在脐部以上部位进行预计会产生电磁干扰的手术的患者，应重新对起搏器进行编程或在发生器上放置磁铁，以提供异步模式，避免起搏抑制。3. 对于依赖起搏器且植入经静脉ICD，并在脐部以上进行预计会产生电磁干扰的手术的患者，应重新对设备进行编程；如果患者不依赖起搏器，则可选择重新编程或在发生器上放置磁铁，以抑制快速心律失常治疗或不适当的电击。4. 对于将起搏器或ICD重新编程为异步起搏模式或在手术前关闭快速心律失常治疗程序的患者，应在术后、出院前恢复设备功能。5. 对于依赖无导线起搏器且进行预计会产生电磁干扰的脐部以上手术的患者，应将起搏器重新编程为异步模式。6. 对于植入皮下ICD且进行预计在腹股沟以上部位会产生电磁干扰的非心脏或非胸部手术的患者，重新编程设备或使用磁铁暂时禁用快速心律失常治疗是合理的。

图3 植入经静脉心律转复除颤器的患者的评估和管理

图4 植入非经静脉设备的患者的评估和管理

心血管植入式电子设备可通过病史、体格检查、病历审查和胸部X线检查来确定。电凝设备离心血管植入式电子设备的脉冲发生器或导线越近，电磁干扰就越有可能发生。电磁干扰的风险随与心血管植入式电子设备距离的增加而降低。脐下部位使用电凝设备不太可能对经静脉装置造成电磁干扰。

未能识别出心血管植入式电子设备可能会导致电磁干扰带来的不良后果，如起搏抑制、不适当的心动过速检测、不适当的电击以及设备损坏。使用最低可行能量的间歇性、不规则单极电凝脉冲可以限制电磁干扰。双极电凝和超声手术刀不太可能引起电磁干扰。即使未预期到电磁干扰，在某些情况下，如颅内、椎管内或眼内手术期间，患者因心血管植入式电子设备电击而移动也是不理想的。电磁干扰可能会使心电图上的起搏尖峰和QRS复合波变得模糊。在没有术前确认其对心血管植入式电子设备影响的情况下，不应依赖磁铁（图3、图4）。

有些设备具有可编程的磁响应，其效果除强制异步起搏外还有其他作用。在手术前确保心血管植入式电子设备正常运行至关重要。携带心血管植入式电子设备的患者通常还患有同样重要的心脏疾病，如心律失常、结构性或先天性心脏病、缺血性和非缺血性心肌病以及心力衰竭，这些都需要评估。对于预计会有电磁干扰的紧急情况，应使用磁铁，并应尽快确定心血管植入式电子设备的类型、制造商和编程参数。磁铁不会迫使植入式心律转复除颤器进行异步起搏。

（7）既往卒中或短暂性脑缺血发作

对既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者，为降低复发性脑卒中、主要不良心血管事件或两者的发生率，在最近一次脑血管事件发生后推迟至少3个月进行择期非心脏手术是合理的。

既往有卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者，其围手术期再次卒中或神经功能缺损加重的风险更高。这种风险随时间推移而增加的趋势似乎会逐渐减弱，这与炎症减轻、出血风险降低以及脑自动调节功能重建有关。然而，对于确定卒中后延迟择期非心脏手术的最佳时间间隔，有限的观察性证据尚不足以给出定论。既往相关研究是将接受择期非心脏手术的患者分为有既往卒中史和无既往卒中史两组，而非将有既往卒中史的患者分为接受和未接受非心脏手术两组；既往有卒中史的患者5年复发的基线风险为12%。关于卒中风险的管理，参考2021年AHA/ASA卒中预防指南5。

（8）阻塞性睡眠呼吸暂停

对于计划接受择期非心脏手术的患者，使用有效问卷进行阻塞性睡眠呼吸暂停筛查以评估围手术期并发症风险是合理的。

阻塞性睡眠呼吸暂停的病理生理学机制复杂且多因素，与多种心血管并发症相关，包括高血压、房颤、心力衰竭、冠状动脉疾病、卒中、肺高压、代谢综合征、糖尿病及心血管死亡率升高。约34%的40-60岁男性和17%的同年龄段女性符合阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断标准。术前诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停与术后心脑血管复合并发症发生率增加相关。与无阻塞性睡眠呼吸暂停的患者相比，阻塞性睡眠呼吸暂停患者术后发生肺部并发症的风险高出2.5 倍。阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断还与围手术期心肌梗死和房颤发生率增加有关，但与心力衰竭无关。

阻塞性睡眠呼吸暂停与心肌梗死、房颤和心力衰竭的发生率增加有关，但与卒中的发生率无关。对术前需要使用无创正压通气且确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，术后应尽早重新启用正压通气。对接受择期非心脏手术的阻塞性睡眠呼吸暂停患者，采用区域麻醉是合理的，可减少全身性阿片类药物和镇静剂的使用，降低肺部并发症的风险。

编译：薄禄龙

校订：卞金俊

原始文献：

Thompson A, Fleischmann KE, Smilowitz NR, et al. 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001285.