【醉翁之艺】王佳怡医师《上颌骨肿瘤手术后老年患者术后重度昏迷一例》

健康 2024-10-19 06:01 上海

参会嘉宾

大会主席

李金宝教授

上海交通大学医学院附属第一人民医院

严佳教授

上海交通大学医学院附属第九人民医院

讨论嘉宾

田婕教授

上海交通大学医学院附属仁济医院

许迎华教授

复旦大学医学院

主持嘉宾

江继宏教授

上海交通大学医学院附属第一人民医院

主讲人

王佳怡医师

上海交通大学医学院附属第九人民医院

第四十期

主题

上颌骨肿瘤手术后老年患者术后重度昏迷一例

病例分享

一、术前评估

（一）病史摘要

1.基本特征：男性，71岁，身高178cm，体重62kg。

2.主诉：发现右上颌骨肿物1月余。

3.现病史：患者1月前出现右面部肿胀，抗炎治疗效果不佳。随后右上牙龈黏膜破溃，并溢出黄绿色液体后肿胀稍有消退。头部CT检查提示：右侧上颌窦囊性病灶伴局部骨质吸收。2024年4月12日，在全麻下行右上颌骨活检术。术后病理结果为：“右上颌腺源性上皮性肿瘤，符合黏液表皮样癌，倾向低-中级别”。

4.既往史：否认高血压、糖尿病及其他慢性疾病史。

5.手术麻醉史：无

6.诊断：右上颌骨黏液表皮样癌

7.拟行手术：右上颌骨次全切除术

8.麻醉方式：全身麻醉

（二）术前检查

1.实验室检查

血常规：血红蛋白，147 g/L；红细胞比容：0.441

凝血功能：纤维蛋白原，4.96 g/L↑

肝肾功能：ALT丙氨酸氨基转移酶，82 U/L↑；尿酸，472umol/L↑

心损指标：肌红蛋白，13.5 ng/ml↓

2.体格检查

HR:78bpm，BP:117/65mmHg，R:18次/分，T:36.7°C。

神志清楚对答切题，自主体位。双肺听诊呼吸音清晰、对称。心率70次/分，心律齐未及心脏杂音。神经系统(-)

3.辅助检查

心电图(2024.4.26)：窦性心律，心率77次/分

心超(2024.4.26)：未见明显异常

胸部CT (2024.3.29)：两肺小结节

颌面部CT (2024.4.27)：右上颌、腭部恶性肿瘤可能

肺功能(2024.4.26)：轻度限制性通气功能障碍

（三）评估结果——ASA II级

1.心功能I级

2.总体功能评估：活动当量≈5-6MET

3.疾病本身评估：右上颌骨次全切除术

4.风险预测：根据患者年龄、手术类型和术中可能出现出血等情况存在中等程度的麻醉和手术风险。需做好术中监测和应急预案，充分备血，确保安全。

（四）麻醉方案

1.麻醉方式

全身麻醉：采用经鼻气管插管，确保手术期间患者的镇静、镇痛和肌松效果。

术中监测：加强术中监测，拟行行有创动脉压监测和中心静脉压监测。

2.麻醉前准备

备血措施：根据手术预估出血量，提前备足红细胞悬液、新鲜冰冻血浆等血液制品。

设备检查：检查麻醉机、监护仪、吸引器等设备，确保功能正常。

药物准备：备齐麻醉药物、升压药、抗心律失常药物和急救药品。

二、围术期管理

（一）麻醉诱导

入手术室情况尚可，神志清楚。开通静脉通道给予平衡液，常规监测无创血压血氧、心电图。

●08:30：HR 84bpm，BP 118/62mmHg，SPO₂ 100%，心电图正常。

●08:40麻醉诱导：静注咪唑安定2mg、舒芬太尼20mcg、丙泊酚120mg、罗库溴铵50mg。可视喉镜引导下经鼻插入ID 7.0mm加强型气管导管，听诊双肺呼吸音清且对称。

机械控制通气：潮气量450mL，频率12次/分，吸呼比1:2。股静脉穿刺置管足背动脉穿刺测压。

（二）麻醉维持

术中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷维持。

诱导后的血气分析结果：

（三）手术及麻醉进程

●09:00手术开始：截骨时为减少术区出血，给予控制性降压，MAP 75mmHg。

●9:15：术中急性出血800ml后，血压下降至69/47mmHg，心率上升至123bpm，予以扩容治疗，血库取血，行血气分析。

●9:20：血压持续性下降至63/32mmHg，心率122bpm，间断推注去氧肾上腺素100mcg，共计5次；使用去甲肾上腺素泵推，同时进行血细胞输注。患者出现持续性的低血压。

输血前的血气分析结果：

●9:50：推注肾上腺素10ug后血压上升至85/45mmHg，心率上升至103bpm，之后再次推注肾上腺素10ug。

经过输血、升压治疗后患者逐渐血压上升，心率在扩容后逐渐恢复，去甲肾上腺素维持血压。

输血后的血气分析结果：

问题：老年患者失血性休克特点？如何处理？

右上颌骨次全切除术

切除范围：内至腭中线、外至颊部黏膜后至软腭近咽旁、前至13远中。

锯开上颌骨牙槽突处硬腭至腭中线处将肿瘤包含于正常组织中完整切除，同时刮除上颌窦黏膜及部分鼻甲，上切至翼板根部，内切至软腭。

手术历时2.5小时，术中出血约1600ml，输注红细胞悬液5U，晶体2500ml胶体1000ml，尿量200ml。

术毕转入ICU进一步治疗。

（四）术后监护室

查体：患者无自主意识，无自主呼吸，鼻插管呼吸机辅助通气中(SIMV模式)。患者全身皮肤粘膜无明显黄染，腹部及双下肢可及皮疹。双侧瞳孔等大等圆扩大约6mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛。双下肢无明显水肿，双侧巴氏征(-)。

HR 98bpm，Bp95/60mmHg(去甲肾上腺素维持中)，SpO₂ 100%，T 36℃，CVP 8cmH₂O。

转入ICU后1小时，患者仍无自主意识和体动，双侧瞳孔扩大等大等圆扩大约7mm，对光反射未引出，双侧巴氏(-)。

问题：患者术后1小时还没有苏醒，原因是什么？如何处理？

ICU医生通知手术医生，神经内科、外科医生行急会诊，建议行头颅CTA检查。

头颅CTA示：左侧颈内动脉颅内段、大脑动脉显影不佳。蛛网膜下腔出血，双侧侧脑室、中脑导水管、四脑室积血。

实验室检查(2024.4.29)

血气分析：PH 7.31，PO₂ 154mmHg，PCO₂42mmHg，Glu 10.2mmol/L

血常规：白细胞计数，13.62x10^9/L↑；中性粒细胞百分数，86.9%↑；血红蛋白，1159/L↓；红细胞比容，0.3474↓

凝血功能：凝血酶原时间 14.3秒，活化部分凝血活酶时间 29.5秒，纤维蛋原 1.14gL↓，凝血酶时间 19.0 秒，国际标准化比值 1.23↑。

治疗措施

1.头部降温，甘露醇脱水降颅内压罂粟碱和尼莫地平改善脑血管痉挛，氨甲环酸止血治疗。

2.氢化可的松200mg静脉推注，去甲肾上腺素维持血压。

3.告病危。

（五）转归

全院大会诊，患者治疗1天后，患者仍深昏迷状态，无自主呼吸，双侧瞳孔散大。

向家属告知病情后，家属要求自动出院。

三、讨论

（一）手术操作导致脑血管意外

1.脑血管直接损伤

（1）解剖变异：部分患者可能存在颅底骨质变薄或血管位置异常，增加了手术中损伤脑血管的风险。

（2）血管破裂：手术中误伤颅底动脉或静脉如筛前动脉、筛后动脉等，可能导致大量出血，血液进入蛛网膜下腔。

2.脑血管痉挛和破裂

（1）手术刺激：手术操作对脑膜和脑血管的刺激，可能引起血管痉挛或反射性高血压，导致血管破裂。

（2）高血压诱发：术中血压波动较大，特别是血压骤升，可能诱发潜在的动脉瘤或血管畸形破裂，发生脑血管意外。

（二）血流动力学不稳定：高血压峰值、低血压和脑缺血。

（三）凝血功能异常：术中凝血机制紊乱、用药因素。

（四）血管畸形和动脉瘤破裂：潜在的颅内动脉瘤或血管畸形。

（五）脑血管反应性改变。

讨论环节一：

老年患者失血性休克特点？如何处理？

江继宏教授：线上同行提出一个问题，在麻醉过程中出现血压变化，是否有考虑过麻醉过敏或不良反应这方面的原因。

王佳怡医师：我们当时对患者的基本情况进行了观察，并未发现皮疹等情况。由于患者在输血前就已经出现了较为严重的低血压，所以排除了过敏等情况。

江继宏教授：有请讨论嘉宾解答王佳怡医师提出的问题：老年患者失血性休克特点？如何处理？

田婕教授：首先，请问此处是否预期出血量会极大？在这种情况下，是否已做好大量输血的准备？同时，麻烦解释一下“备足”这一具体概念。

王佳怡医师：范围较大的上颌骨恶性肿瘤出血一般预计在1千到2千毫升左右，进行常规性准备，没有达到1:1:1（红细胞、血浆、血小板比例）准备的需求。

严佳教授：这其实是比较常见的常规手术，出血量基本上是可控的，一般在400毫升以下。但是，由于涉及面部，血供比较丰富，一旦碰破血管，止血非常困难，出血部位深且血供丰富，出血会非常汹涌。鉴于可能会突发大量出血的情况，会准备备选方案。这并非是常规出血量非常大的情况，只是有比较大的可能性，所以是进行常规准备。

田婕教授：中心静脉压对于容量评估肯定是有一定指导意义的，虽然可能指导意义有限。该患者后面穿的是股静脉，为何没有穿颈内静脉呢？

王佳怡医师：穿颈内静脉可能会对手术造成影响，有可能会进行动脉结扎或者颈部淋巴结清扫。

严佳教授：这类病人基本上都是穿股静脉，因为头面部手术，特别是恶性肿瘤手术，有时候术中病理出来后可能需要做扩大切除，术前不能确定是单侧还是双侧，这会影响到手术医生的操作。所以，对于这类病人，我们还是常规进行股静脉穿刺。

田婕教授：术中是否有考虑用SVV来指导容量管理呢？

严佳教授：对于大手术的病人，我们基本上都会考虑用SVV来指导容量管理。但像这种手术，一般大多数情况下出血量不是很多，所以暂时不使用。如果涉及到需要抢救的时候，因为有足背动脉穿刺，也可以直接进行有创的心功能和SVV监测。

田婕教授：总体来说，术前评估是比较充分的，可能对大出血的准备欠缺了一些，因为通常情况下此类手术出血量不大，所以未做特别准备。在这种大量出血的情况下，还需要加强监测。在容量补充方面，进行快速输血，再加上适当的血管活性药的支持。如果这时候能有SVV指标作为监测指导，效果可能会更好。

江继宏教授：这个病例属于非预料的急性出血。针对线上网友提问血色素的情况，这里做出解释：“THbc”这一项是反映血色素的指标，从中可以看出，出血量还是比较大。有网友提问对于这种手术能否穿锁骨下静脉。我认为该手术的消毒范围有一定要求，包括锁骨下和颈内在内的深静脉穿刺可能不利于头颈外科的操作。另外，请问一下王医生，遇到这种出血情况时，当时是否有快速为患者输入一些液体？输入量是多少？

王佳怡医师：进行了快速给予胶体和晶体液的措施。当时为了稀释血液，在前五分钟就已经输入了两袋液体，在突然出血之后进行了快速补液。

江继宏教授：骨肿瘤瞬间出血量可达一两千毫升，属于非预料的急性出血情况。在较为快速地补充液体的情况下，同时辅以一些升压药，血压一般能够有所回升。在这个病例中，患者为老年患者，可能对一些升压药不太敏感，对于这种不太理想的情况，烦请专家们分享一些相关的经验。

许迎华教授：该患者失血性休克的诊断较为明确，而且已出现了一定程度的酸中毒，前期扩容可能不够充分。以经验而言，应先进行加压输液，将丢失的液体量尽快补回来，然后再去寻找血液资源，解决其严重低血压的问题。鉴于患者年龄较大，如果在预料可能出现大出血的手术过程中，进行心输出量的监测，那么在为患者输血补液时将会起到很好的指导作用，一方面可防止容量不足，另一方面也能预防容量过多而导致的心衰，指导性会更强。

田婕教授：这个病人是由于容量欠缺造成的当前状况，但容量可能不会非常容易补充上来，所以要辅以血管活性药的支持。在这种时候，特别是对于老年人，不要一味地通过增加去甲肾上腺素的速度或用量，而是要适当辅助使用强心药物。一方面积极扩容提高前负荷，使用血管活性药以提高后负荷；另一方面，在必要时辅以强心药。

严佳教授：一般情况下，类似骨科开全髋手术这样的情况，大多数不会大出血，但这个患者碰巧发生了这样的情况。虽然通常不会大出血，但一般会常规备血，术前也会做好深静脉穿刺埋管。当然，如果能有颈内静脉等深静脉压力监测，效果可能会更好。股静脉进行常规监测，而对于老年患者的心功能监测，只能作为一个动态趋势监测，判断输液量不足还是输液量过量、心脏是否过负荷。由于该患者对血管活性药物不敏感，导致升压效果不佳，之后使用肾上腺素有一定效果。综上，要加强围术期监测，尤其是心功能监测，对于老年人更是如此。希望能把相关的必要监测都实施起来，毕竟围术期患者安全是第一位的。

江继宏教授：对于这类骨肿瘤患者，在必要情况下，是否可以考虑使用自体血回收呢？

王佳怡医师：口腔手术并非完全无菌手术，属于二类切口，不太适用于自体血回收，自体血回收可能会导致肿瘤播散，所以在这类患者中不是很适用。

许迎华教授：是否有在术前先将患者的血放出，存放在储血袋中，术中患者出血时再将其输回的这种措施呢？

王佳怡医师：我们有这样的措施，在老年患者及口腔肿瘤患者中，使用频次会比较少一些。

讨论环节二：

患者术后1小时还没有苏醒

原因是什么？如何处理？

江继宏教授：术后一小时患者还未苏醒，原因是什么呢？又该如何处理呢？首先，我认为低血压肯定是一方面原因，下面请我们的讨论嘉宾做相关阐述。

田婕教授：实际上，对所有患者而言，如果到了该苏醒的时间却没有苏醒，肯定第一时间要考虑是否神经系统出现器质性问题。特别是这个患者还出现了双侧瞳孔扩大，对于这个病人来说，第一反应是要考虑中枢神经系统是否有器质性问题。

许迎华教授：这个患者双侧瞳孔扩大，确实存在神经系统问题，肌松应该已经消除了。只有对光反射未引出，神经系统已经出现问题。这个手术离颅底非常近，可能造成颅内损伤，建议做CT检查一下。

江继宏教授：临床中我们经常会遇到可疑苏醒延迟问题，在未进行CT扫描前，我们总是希望探究苏醒延迟的原因，以期在处理后情况是否会好转。对于苏醒延迟的原因，首先考虑麻药是否过多。但对于这个病例，麻药过量应不在考虑之内。另外，术中低血压可能造成颅内神经损伤，引发低氧血症；贫血导致氧供不足也可能使脑组织缺氧受损。也包括电解质问题，查看血气分析可知，这不是该患者最主要的问题。上颌部手术操作可能损伤颌面部的一些动静脉，进而对颅内血管产生相关影响。在排除完这些原因后，就要考虑是否进行颅内CT或磁共振检查。

田婕教授：这个患者高度怀疑存在围术期脑卒中的可能，术中长时间低血压，可能提示术中脑灌注不足、脑氧供需失衡的情况，也可能是脑部血管发生梗塞。曾经遇到过类似的患者，CT结果发现正常，患者没有器质性的中枢神经系统损伤，但却出现了昏迷，后来诊断为术后谵妄。因为术后谵妄患者有可能出现意识障碍，所以这种情况也是有可能的。但不管怎样，先做CT排除器质性问题是首要的。

许迎华教授：万一患者颅内有问题，可以最快速度进行处理。做了CT排除了最可怕的诊断后，如果只是术后谵妄或者其他情况，还是能够处理的。

江继宏教授：监护室是否可以直接做CT呢？

严佳教授：监护室没有直接的床边CT。一般来说，病人术后半小时基本可以恢复自主呼吸和意识，但该患者半个小时都没有恢复，所以必须要分析其中的原因。从药物代谢、血红蛋白水平，以及是否缺氧，甚至神经系统方面进行综合考虑。同时，也可以怀疑是否有低体温，低体温也是苏醒延迟的一个重要原因。当时该患者测得体温结果是36点几度，并不算低，一个小时还未恢复意识，一定要引起注意。

讨论环节三

江继宏教授：对于蛛网膜下腔出血和可能存在血管损伤的情况，请各位嘉宾讨论一下。作为麻醉医生，我们需要参与进来，为家属解答到底发生了什么，以及这种情况下我们所承担的责任。

田婕教授：蛛网膜下腔出血应该与术中管理没有太大关系，患者术中大段时间血压都非常低，我们更担心的是围术期缺血性脑卒中。从麻醉管理的角度来说，这样的血压波动一般不会导致这样的情况，不确定患者是否之前存在动脉瘤或者脑血管畸形，推测更可能是外科操作造成的损伤。

许迎华教授：患者血压一直处于偏低状态，脑动脉瘤不太会破裂出血。可能脑动脉瘤是受到了手术的撞击，术中有锤子作用于患者的上颌骨，而上颌骨又比较临近颈内动脉的颅内段，所以造成患者颅内动脉瘤破裂的风险应该与手术创伤的关系更大一些。

江继宏教授：进行相关的影像检查后就能明确这个问题，弥漫性血管损伤后的出血，很有可能是由手术操作引起的。在排除了我们原本认为的可能原因之后，及时进行影像学检查是非常有必要的，能为我们提供直接的证据。

田婕教授：不管从哪个角度来看，对于这种术后延迟苏醒的情况，都应该尽快为患者进行影像学检查。此患者到底是什么原因导致了这种情况，在关于蛛网膜出血的原因方面，是否有私下进行分析呢？

王佳怡医师：患者出现了弥漫性的蛛网膜下腔出血，且出血面积很大，已经没有手术指征，只能进行保守治疗，最后自动出院。查看了CT后，发现颅底没有骨折线，所以应该没有对颅底骨头造成损伤，考虑是否是因为骨凿的使用或者操作范围较大等原因引起了脑血管破裂。

严佳教授：像上颌骨手术乃至下颌骨手术、头颅颌面手术，在使用骨凿敲击时，冲击力极大，且力度没有标准可言，更多取决于外科医生的临床经验和手感。在如此大力度的创伤之下，很有可能会造成血管损伤。全院经过讨论后，觉得这个原因的可能性较大，因为该患者的颅内血管有一段不显影，这表明它已经破裂了。讨论完后，家属最终选择放弃治疗并自动出院。

田婕教授：这给予我们一个重要启示，今后遇到这类病人时，应该在术前先安排检测CTA或MRA，仔细查看脑血管情况。如果患者本身就存在畸形，比如动脉瘤或动静脉畸形等情况，必须要特别制定手术方案，另外也要尽量轻柔操作，避免加重血管损伤风险。

严佳教授：像这类头面部肿瘤患者，手术医生在术前会进行检查，当要做一侧颈内动脉结扎时，就必须要做CTA，甚至还要进行颈内动脉残端压力的检测。

王佳怡医师：在9点45分到10点左右，该患者出现了心率下降的情况。按照常理，如果是严重的缺血性或失血性休克，心率应该偏快，但在此期间患者心率并没有明显上升。在这段时间内，患者是否可能已经出现了蛛网膜下腔出血呢？希望各位老师对此问题进行解答。

田婕教授：Cushing反应通常的典型特征确实是血压上升和心率下降，然而在该患者的这段时间里，血压在持续降低。此时心率下降很可能是心肌自身长时间处于供血供氧严重不足的状态，根源是心脏自身出现了异常情况。如果这种状况持续下去，心脏很有可能就会因供血不足而停止跳动。

王佳怡医师：是否因为患者失血量过多，所以血压上升和下降抵消不明显呢？

田婕教授：Cushing反应是为了维持脑灌注，血压升高，反射性地心率下降。这里没有出现过血压升高，所以并不是Cushing反应中的反射性心率下降。

江继宏教授：低血压持续的时间较长，会对大脑造成损伤。如果处理不够及时，会给患者带来一些不必要的损害。总体而言，这个病例的警示作用是非常明显的，在处理过程中，还需要再进一步提高血压，比如想办法把血压提升得更理想一些，要是能做到这一点，或许患者的情况会稍微好一些。

田婕教授：就这个病例而言，即便在术中十分精心地进行管理，可能都难以改变最终的预后。对于像这样有可能在术中出现大出血的病人，在监测方面一定要加强，尤其是关于容量的监测以及心输出量的监测。如果能够具备更多这样方面的监测指标，会更有利于从大方向上对病情进行把握。其次，该患者确实存在低血压持续时间过长的问题，应该尽早将强心的药物合理地联合使用起来，或许情况会有所好转，但估计很难改变患者整体的转归。

江继宏教授：这个病例让人感到很意外，同时也提醒我们，颅脑部外科这类手术有可能因术中的剧烈撞击而引发颅内血管破裂等后果。术前进行CT或者造影能够为我们提供极为有力的证据，在术后进行对比时也会起到辅助说明的作用。

大会总结

严佳教授：今天的讨论非常精彩，感谢几位专家学者和线上同道们的积极参与。几位专家循序渐进地对老年患者失血性休克、术后苏醒延迟等诸多问题的原因进行了分析，并提出了良好的意见和建议。通过这个病例，我们了解到特殊部位（与骨性结构相关）手术的可能突发情况及手术特点，积累了相关经验。今后如果遇到此类手术，我们要更加重视，提前考虑可能发生的因素，不断进行完善和优化。希望此次讨论对相关手术和麻醉管理有所帮助，最终提高我们的服务质量。

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醉翁之艺主编李金宝教授参与主编

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