马玉1 刘育贤2 李彭依1 刘辉2 卞清明1
1南京医科大学附属肿瘤医院，江苏省肿瘤医院，江苏省肿瘤防治研究所麻醉科，南京 210009；2徐州医科大学江苏省麻醉学重点实验室，江苏省麻醉与镇痛应用技术重点实验室，徐州 221004
国际麻醉学与复苏杂志,2024,45(9):939-943 .
DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20240327‑01113
基金项目
江苏省卫健委科研项目（Z‑201403）
ORIGINAL ARTICLES
【论著】
本研究拟探讨患者自控硬膜外镇痛（PCEA）与患者自控静脉镇痛（PCIA）对食管癌根治术患者术后镇痛效果及细胞因子水平的影响，为该类手术患者术后镇痛方案的选择提供临床依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选择择期行全麻食管癌根治术的患者40例，随机按3∶2分为PECA组（24例）与PCIA组（16例）。纳入标准：① 年龄18~65岁；② 美国麻醉医师协会分级Ⅱ、Ⅲ级；③ 病理诊断为食管癌；④ 拟行左开胸食管癌根治术。排除标准：① 患者或家属拒绝参与本研究；② 硬膜外阻滞禁忌证；③ 重度高血压者［收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg］；④ 术前有冠心病史；⑤ 过敏性疾病；⑥ 肝功能或肾功能不全；⑦ 慢性阻塞性肺疾病患；⑧ 影像学提示肺大疱。手术均由同一组胸外科医师完成。PCEA组2例因硬膜外穿刺置管失败、1例因术中失血量过多而被排除；PCIA组1例因手术方式改变而被排除，故最终共纳入患者36例（PCEA组21例、PCIA组15例）。
1.2 麻醉方法
所有患者术前常规禁食12 h、禁饮6 h，入室后常规监测心电图、脉搏血氧饱和度、血压。于局麻下行桡动脉穿刺置管持续监测有创动脉血压，并行右颈内静脉穿刺置管用于术中输液，常规留置膀胱导尿管。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.06 mg/kg、芬太尼3 µg/kg、丙泊酚1.0~1.5 mg/kg、罗库溴铵0.6~0.9 mg/kg。随后均在可视喉镜辅助下插入左侧双腔支气管导管，纤维支气管镜确认双腔支气管导管位置正确后行机械通气。采用容量控制通气模式，双肺通气期间潮气量为8 ml/kg，单肺通气时潮气量改为6 ml/kg，呼气末正压5 cmH2O，吸呼比1∶2，呼吸频率12~18 次/min，维持呼气末二氧化碳分压在35~45 mmHg。麻醉维持：持续静脉输注丙泊酚4~5 mg·kg−1·h−1、瑞芬太尼0.15~0.30 µg·kg−1·min−1、罗库溴铵0.6 mg·kg−1·h−1，维持患者状态指数在25~50。
PCEA组于麻醉诱导前选择T7~T8椎间隙行硬膜外穿刺并置管，随后给予试验剂量的2%利多卡因3 ml，5~10 min后测试阻滞平面，确定麻醉平面后行全麻诱导。术后连接PCEA泵，配药方案为0.15%罗哌卡因+2 mg/L的芬太尼混合药液100 ml；PCIA组术后使用PCIA泵，12 µg/kg的芬太尼与生理盐水配置至100 ml。两组患者镇痛泵参数均设置为：负荷剂量2 ml，背景剂量2 ml/h，单次剂量0.5 ml，锁定时间15 min。
患者静息数字分级评分法（NRS）评分≥4分时，患者按压PCEA/PCIA泵止痛；患者静息NRS评分>6分时，静脉注射曲马多1 mg/kg进行补救镇痛。
1.3 观察指标
记录两组患者一般资料（性别比、年龄、身高、体重、手术时间），术后2、4、8、16、24、36、48 h静息及运动NRS评分，术后不良反应（呼吸抑制、低血压、恶心、呕吐、肺部感染、深静脉血栓、皮肤瘙痒、运动阻滞、硬膜外导管脱落、硬膜外血肿）的发生情况，采用酶联免疫吸附法检测术前、手术结束、术后24 h、术后48 h患者血清白细胞介素（IL）‑1β、IL‑6、IL‑10、肿瘤坏死因子‑α（TNF‑α）水平。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
两组患者性别比、年龄、身高、体重、手术时间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05，表1）。
2.2 两组患者术后各时点静息及运动NRS评分比较
PCEA组患者术后4、8、16、24、36 h静息及运动NRS评分均低于PCIA组（均P<0.05）。两组患者术后2、48 h时静息及运动NRS评分差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表2。
2.3 两组患者术后不良反应发生率比较
两组患者不良事件发生率差异均无统计学意义（均P>0.05，表3）。
2.4 两组患者血清IL‑1β、IL‑6、IL‑10、TNF‑α水平比较
PCEA组患者术后48 h血清IL‑6水平低于PCIA组（P<0.05）；PCEA组患者术后48 h血清IL‑1β、IL‑6、IL‑10水平均低于术后24 h时（均P<0.05）；其余指标差异均无统计学意义（均P>0.05）。见图1。
3 讨论
本研究采用了0.15%罗哌卡因联合2 mg/L芬太尼作为PCEA组的镇痛方案，探究其对食管癌根治术患者术后镇痛效果及细胞因子水平的影响。
本研究结果表明，与PCIA比较，PCEA可以更加有效地缓解食管癌根治术患者的术后疼痛，患者术后4~36 h静息及运动NRS评分更低。术后48 h时，PCEA组患者IL‑6水平显著低于PCIA组，而两组患者IL‑1β、IL‑10、TNF‑α水平差异无统计学意义。本研究中患者术后血清IL‑6水平急剧上升，并在术后24 h达到峰值。然而，与PCIA组不同的是，PCEA组患者术后48 h时血清IL‑6水平降低更显著。
本研究存在一定局限性：① 本研究为单中心、小样本量研究；② 由于术后镇痛方式的差异，无法保证对受试者及研究者均设盲；③ 未进一步对细胞因子之间的相互作用进行研究，今后将进一步完善临床试验方案，进行多中心、大样本量临床研究。
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国际麻醉学与复苏杂志
International Journal of Anesthesiology and Resuscitation
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