近日，三明市第一医院因违法使用医疗保障基金，被三明市医疗保障局处以罚款189870.39元。这一事件在医疗行业内引发了广泛关注，尤其是三明模式作为全国推广的医改榜样，其旗舰医院出现这样的问题，更值得我们深入剖析和反思。
一、三明模式的背景与成就
三明医改在三明市当地成功推行了十多年，2024年8月30日，国家卫健委明确要在全国推广三明经验。三明医改的主要经验包括党委政府勇于改革创新，各有关部门协同一致，站稳人民立场，解决群众看病就医问题，控制医疗费用不合理增长，保证医务人员合理收入等。截至2023年年底，三明市职工医保统筹基金历年滚存结余11.85亿元，城乡居民医保历年滚存结余3.62亿元，不仅实现了收支平衡，更是略有结余。这些成就使得三明模式成为了全国医改的标杆。
二、违规行为的具体表现
然而，三明市第一医院此次被罚，是因为存在多项违法使用医疗保障基金的行为，具体包括：
超标准收费：部分医疗服务项目的收费超出了规定的标准。
串换诊疗项目和服务设施：将一些非医保支付的诊疗项目或服务设施，串换为医保可支付的项目进行结算。
分解项目收费：将一个诊疗项目分解为多个子项目进行收费，以增加收费金额。
重复收费：对同一诊疗项目进行多次收费。
将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保结算：把一些本应自费的医药费用，违规纳入医保基金支付范围。
三、违规行为的危害
这些违规行为不仅违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，还带来了多方面的危害：
损害医保基金安全：医保基金是广大参保人员的“救命钱”，违规使用医保基金的行为直接导致基金的不合理流失，影响基金的可持续运行，损害了全体参保人员的共同利益。
增加患者经济负担：超标准收费、重复收费等行为，使患者在不知情的情况下支付了额外的医疗费用，加重了患者的经济负担，尤其是对于一些经济困难的患者来说，可能会导致他们无法承受医疗费用而放弃治疗。
破坏医疗行业形象：医院作为救死扶伤的神圣场所，本应以患者为中心，提供合理、规范的医疗服务。然而，违规行为的发生，严重损害了医院的声誉和形象，破坏了医患之间的信任关系，影响了整个医疗行业的社会形象。
四、医院管理者的责任与应对
医院管理者在医院运营中扮演着关键角色，此次事件凸显了管理者在医保基金使用监督管理方面的责任：
加强内部管理：建立健全医院内部的医保管理制度，明确各部门、各岗位在医保基金使用中的职责，加强对医疗服务行为的监管，确保每一项收费都符合规定。定期开展内部审计和自查自纠工作，及时发现并纠正违规行为。
强化培训教育：组织医护人员定期学习医保政策法规和医疗收费规范，提高他们的法律意识和职业道德水平，使其充分认识到违规使用医保基金的危害性和严重性。通过案例分析、警示教育等方式，增强医护人员的自律意识，自觉遵守医保规定。
完善信息系统：利用信息化手段，加强对医疗收费和医保结算的实时监控，及时发现异常收费行为和违规结算情况。建立医保基金使用预警机制，当出现违规风险时，能够及时提醒医护人员进行纠正。
五、医护人员的自律与规范
医护人员是医疗服务的直接提供者，他们的行为直接影响医保基金的使用情况：
严格遵守医疗规范：在诊疗过程中，医护人员应严格按照临床诊疗指南和技术操作规范，为患者提供合理、必要的医疗服务。避免过度检查、过度治疗等行为，确保医疗费用的合理性。
正确使用医保基金：医护人员要熟悉医保政策和药品目录，准确掌握医保基金的支付范围和标准。在开具处方、选择检查项目时，充分考虑医保基金的承受能力，优先选择医保目录内的药品和诊疗项目。对于不属于医保支付范围的费用，要向患者明确说明，避免误导患者。
积极参与监督管理：医护人员不仅是医保基金的使用者，也是监督管理的重要力量。在日常工作中，要积极关注医保基金的使用情况，发现违规行为及时向医院管理部门或医保部门举报。通过全员参与，形成良好的监督氛围，共同维护医保基金的安全。
六、加强外部监管与协同治理
医保部门要继续加大对医保基金使用的监管力度，完善监管机制和手段：
加强日常检查与专项检查：定期对定点医疗机构进行日常检查，重点检查医疗收费、医保结算、药品耗材使用等情况。针对一些重点领域和突出问题，开展专项检查行动，严厉打击欺诈骗保行为。
建立联合监管机制：加强与卫生健康、市场监管、公安等部门的协作配合，形成监管合力。在医保基金监管中，各部门要各司其职、密切配合，共同打击违规使用医保基金的行为。对于涉嫌犯罪的案件，要及时移送司法机关处理。
推进信用体系建设：建立定点医疗机构和医护人员的医保信用档案，将违规行为纳入信用记录。对信用良好的医疗机构和医护人员，在医保政策支持、资金拨付等方面给予倾斜；对信用不良的，要采取相应的惩戒措施，如暂停医保服务协议、降低医保支付比例等。
七、医保基金使用中的深层次问题
（一）医疗项目价格问题
价格过低：许多医疗项目的价格仍然是二十年前的标准，这导致医院在正常收费的情况下难以维持运营。例如，一瓶盐水的价格甚至不如一瓶矿泉水，这种情况在许多医院普遍存在。如果按照正规收费，十个医院有九个要破产。
价格调整困难：调整医疗项目价格面临诸多困难。如果简单地将老价格翻倍，不仅会引起社会舆论的不满，还可能导致患者负担过重。因此，价格调整成为一个无解的难题。
（二）医院创收压力
创收需求：医院需要创收来维持运营和发展，但医保政策的严格限制使得医院的收入来源受到很大限制。许多医院只能通过一些灰色地带的操作来增加收入，例如超标准收费、串换诊疗项目等。
医保限制：医保基金的支付范围和标准严格限制了医院的收入来源。许多药品和诊疗项目虽然在临床中是必要的，但医保却不予支付，导致医院和患者都面临困境。
（三）医保政策的合理性
政策不合理：一些医保政策的制定缺乏科学依据和合理性。例如，某些药品的适应症限制过于严格，导致医生在临床中无法根据患者的实际病情开药。这种情况不仅影响了患者的治疗效果，还增加了医生的工作难度。
政策执行问题：医保政策的执行过程中存在许多问题。医保局既是政策的制定者，又是执行者，缺乏有效的监督和制衡机制。这导致一些医院在执行医保政策时面临很大的压力，甚至不得不通过违规操作来应对。
（四）医患关系的影响
患者不满：许多患者对医保政策和医院的收费情况缺乏了解，导致对医院和医生的不满情绪增加。例如，一些患者要求输液治疗，但医生根据医保政策和临床指南拒绝输液，结果被患者投诉。
医生压力：医生在医保政策和患者需求之间面临两难境地。一方面，他们需要遵守医保政策，避免违规操作；另一方面，他们需要满足患者的需求，提供合理的治疗方案。这种压力导致医生的工作积极性受到很大影响。
八、结语
三明市第一医院被罚事件为我们敲响了警钟，医保基金的安全使用关乎每一个参保人员的切身利益，也关系到医疗行业的健康发展。医院管理者和医护人员要深刻认识到自身肩负的责任，加强自律和规范管理，共同维护医保基金的安全。同时，医保部门要不断完善监管机制，加强外部监督，形成全社会共同参与医保基金监管的良好局面。只有这样，才能确保医保基金的合理使用，为参保人员提供更加优质、高效的医疗服务。
通过此次事件，我们希望所有医院能够引以为戒，切实加强医保基金管理，规范医疗服务行为，为维护医保基金安全和社会稳定做出积极贡献。三明模式在全国推广的过程中，各地应结合自身实际情况，深入学习三明医改的精髓，避免出现类似问题，确保医改工作取得实效。同时，我们也呼吁相关部门能够进一步完善医保政策，合理调整医疗项目价格，减轻医院的创收压力，提高医保政策的科学性和合理性，真正实现医保基金的可持续发展，让百姓看病更加方便、更加实惠。
来源：三明市医疗保障局近日发布的行政处罚信息公开表（明医保处罚(2024)009号）显示，因违法使用医疗保障基金，对三明市第一医院处造成损失金额1.25倍的罚款189870.39元
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