各位医院管理界的同仁们，准备好了吗？一场前所未有的医保基金自查自纠风暴正以排山倒海之势席卷全国！这不是演习，不是玩笑，而是国家医保局为守护医保基金安全、规范医院管理而祭出的“杀手锏”。今天，就让我们一起揭开这场风暴的神秘面纱，看看它将如何深刻影响我们的医院管理。
一、自查自纠的背景：医保基金的“紧箍咒”降临
先来看看国家医保局发布的这份重磅通知：
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：
为深入贯彻《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，强化定点医药机构合理规范使用医保基金的自我管理主体责任，国家医保局决定在全国范围开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。现将有关事项通知如下。
这段话可不是普通的文件开头，而是医保基金监管的“集结号”。它意味着，从现在开始，全国所有的定点医疗机构和零售药店都将被纳入这场自查自纠的“大网”。医保基金，这个医疗界的“大金库”，一直以来都是保障患者就医、维持医院运转的关键资金。然而，近年来，医保基金的使用情况却屡屡出现问题，从过度医疗到乱收费，从虚开发票到套取基金，各种违法违规行为层出不穷。这不仅损害了患者的切身利益，也严重威胁到了医保基金的安全。为此，国家医保局果断出手，依据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，决定在全国范围内开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。这就好比给医院戴上了“紧箍咒”，让那些心存侥幸、企图违规套取医保基金的医院，瞬间感受到了压力山大。
二、问题清单：医保基金的“体检项目表”出炉
再来看看这份通知中的核心内容——问题清单：
一、制定问题清单
国家医保局针对2024年飞行检查的肿瘤、麻醉、重症医学3个重点领域，以及零售药店常见问题，梳理形成违法违规使用医保基金典型问题清单（详见附件1—4）。各级医保部门要对照本问题清单以及国家医保局2024年已下发的心血管内科、骨科等6个领域问题清单，结合本地医保管理政策，对问题清单进一步细化、本地化。对本省份适用的问题，各省原则上要全部采纳、不得擅自删减；对本省份诊疗项目名称不同、但有同类可替代项目的，应按本省份政策修订后采用；对已明确问题逻辑、但类似情形未罗列齐全的，各地要举一反三，进一步细化丰富。各省份本地化的问题清单，应于2025年1月20日前通过邮箱报国家医保局备案。
这份问题清单，就好比是一份详细的“体检项目表”，涵盖了医院在医保基金使用过程中可能出现的各种“病症”。国家医保局可不是随意列出几个问题就完事，而是针对2024年飞行检查中发现的肿瘤、麻醉、重症医学3个重点领域，以及零售药店常见问题，精心梳理形成的。各级医保部门需要对照这份清单，结合本地医保管理政策，对问题清单进行进一步细化、本地化。这就意味着，每个省份的医院都要根据自己的实际情况，对照这份清单，逐一排查，确保没有遗漏。这就好比是给医院做一次全面的“体检”，任何一个小小的“病症”都可能被发现，任何一个小小的违规行为都可能被揪出来。
三、自查自纠的实施：医院的“自我体检”开始
接下来，看看自查自纠的具体实施步骤：
二、组织自查自纠
2025年3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023—2024年医保基金使用情况开展自查自纠。要指导定点医药机构正确认识、扎实开展自查自纠，对清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。各级医保部门可以主动开展数据分析，帮助定点医药机构提升自查自纠精准性。
这就好比是医院给自己做一次全面的“自我体检”。医院需要正确认识这次自查自纠的重要性，不能敷衍了事，要逐项核对清单上的问题，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析。一旦发现问题，就要及时退回违法违规使用的医保基金，并形成自查自纠情况报告。同时，各级医保部门还可以主动开展数据分析，帮助定点医药机构提升自查自纠精准性。这就好比是体检医生在旁边指导，确保医院的“自我体检”更加准确、有效。如果医院在这次“自我体检”中发现问题并及时整改，那么在接下来的抽查复查中，就有可能避免被重罚的命运。
四、抽查复查：医保局的“突击检查”来袭
你以为自查自纠结束了就万事大吉了吗？别天真了！看看抽查复查的安排：
三、开展抽查复查
2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理；对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并按照有关要求，加强与纪检监察机关信息贯通；对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，进行支付资格记分管理。对自查自纠工作主动性不足，存在区域性、普遍性、突出性问题的省，国家医保局将向省级人民政府办公厅函告情况。
这就好比是医保局派出的“突击检查队”，不提前通知、不打招呼，直接杀到医院，检查自查自纠的情况。如果发现有医院自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假，一经查实，将坚决从重处理。这就好比是给那些违规医院当头一棒，让他们知道违规的严重后果。而且，对于那些经反复动员仍未自查到位的医院，还将予以公开曝光，并加强与纪检监察机关信息贯通。这就好比是把违规医院的“丑事”公之于众，让它们在社会舆论的压力下无处遁形。
五、医院应如何确保合规使用医保基金
1. 建立健全内部管理制度
医院必须建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。
2. 加强医药服务规范管理
医院要加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。紧密型医联体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强医保基金使用管理。
3. 开展定期督导检查
医院应每月由多部门联合对各临床医技科室的医疗收费行为开展定期督查。对于发现的不合理收费项目、超医保限定用药等情况，及时与相应科室反馈核实并提出整改建议，进行总结分析与再学习，避免不同科室重复出现相同问题，形成基金监管长效机制。
4. 全面开展医保政策宣传培训
医院应采取线上与线下、政策与案例相结合的方式开展覆盖全院的针对性培训。围绕“严格规范行为，合理管理费用”，开展多种形式的宣教，包括科室巡讲、医保早查房、医保点评会、医保法律法规专题会等形式，加强政策法律解读和典型案例警示。通过医院官网与微信公众号挂号平台宣传视频、医院宣传栏与宣教手册、院前准备中心短信息提醒、医院与科室健康大讲堂等加强对参保患者的政策宣传，增强患者守法意识。
5. 建立整改台账
医院应安排专人建立自查自纠问题的整改台账，记录每个发现的问题及其整改措施、责任人和整改期限。自查自纠的相关资料应留档备查。
6. 公示整改情况
医院应定期公示自查自纠及处理整改情况，接受社会监督，增加透明度。
7. 处理整改
对于自查中发现的问题，按照一般违约违规行为和违法违规行为分类进行处理。对于一般违约行为，要求医院进行整改并清退违规费用；对于违法违规行为，将依法处理，可能包括行政处罚。定点医疗机构要始终站在大局高度、全局角度，充分认识到“自查自纠”发现问题的严重性和危害性，深刻认识到后续整改的重要性，围绕“立行立改”和“建章立制”两个方面，在全面摸清问题的基础上，明确轻重缓急，逐一整改销号，确保整改落实到位。
六、对医院管理的启示：合规经营是王道
这场医保基金自查自纠行动，对医院管理来说，无疑是一次深刻的启示。首先，合规经营是医院生存和发展的基础。医院必须严格遵守医保基金使用规定，确保每一笔医保基金的使用都合法合规。其次，医院要加强内部管理，建立健全医保基金管理制度，加强对医务人员的培训和教育，提高他们的医保基金使用意识。最后，医院要积极配合医保部门的检查和监督，及时发现和纠正自身存在的问题，避免因违规行为而遭受不必要的损失。
七、结语：医保基金安全，人人有责
医保基金的安全，不仅关系到医院的生存和发展，更关系到广大患者的切身利益。作为医院管理者，我们有责任、有义务确保医保基金的合理使用。让我们以这次医保基金自查自纠行动为契机，加强医院管理，规范医保基金使用，为维护医保基金安全、保障患者权益贡献自己的一份力量。毕竟，医保基金的安全，人人有责，让我们共同努力，迎接这场“体检风暴”的考验吧！
以上就是对2025年医保基金自查自纠行动的全面解读。希望各位医院管理同仁能够从中汲取有益的信息，积极应对这次行动，确保医院的稳健发展。如果你对这次行动还有任何疑问或想法，欢迎在评论区留言交流，让我们共同探讨医院管理的智慧与策略。
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