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来源｜中国中医药报
文｜北京中医药大学东直门医院刘江腾
田某，女，15岁，2023年7月13日就诊。主诉：外阴瘙痒3月余。现患者3月前无明显诱因出现外阴瘙痒，望之有散在小丘疹，呈黄白色，搔抓后无渗出，于当地医院诊断为湿疹，外用药膏（具体药物不详）涂抹后未有明显改善。后就诊某院皮肤科，完善外阴部皮肤活检，病理报告示：表皮棘层增厚，基底层色素增加，真皮浅层胶原略疏松，细血管增生扩张，血管周围小片状淋巴细胞浸润，真皮浅层偶见皮脂腺结构。结合临床表现，诊断为皮脂腺异位症，未予用药。患者外阴瘙痒，影响日常生活，为求中医治疗来诊。刻下：外阴瘙痒，可见散在白色小丘疹，无破溃渗出，月经期间症状明显，带下色黄，月经常10~15日一行，经期7~10天，前次月经为2023年7月5日，现正值经期，色暗红，有血块，偶有痛经，平素嗜食辛辣，无怕冷怕热，口干不苦，纳眠可，小便色黄，大便质黏，2~3日一行。舌质红，舌尖有散在红点，苔薄黄腻。
诊断：西医诊断为皮脂腺异位症，中医诊断为阴痒。
辨证：湿热下注，血热生风。
治法：清热利湿，凉血祛风。
方用四妙散加减：炒苍术9g，黄柏12g，川牛膝12g，生薏苡仁30g，土茯苓30g，苦参9g，白蒺藜15g，地肤子30g，荆芥6g，防风6g，生地榆15g，生槐花15g，黄芩12g。7剂，颗粒剂，水冲服，日1剂，早晚分服。
7月20日二诊：服药后瘙痒略有好转，眠可，大便每日1次。舌淡红，舌尖红点较前减少，苔薄黄腻。守上方加赤小豆15g、当归9g、白头翁15g。12剂，颗粒剂，服法同前。
8月1日三诊：瘙痒改善不明显，丘疹无增多或减少，体力可，无胃部不适，无手脚凉，月经未至，大便2日一行，质可。舌质红，舌尖有散在红点，苔薄黄腻。守初诊方去白蒺藜、地肤子，加紫草9g、莪术9g、地骨皮15g、柴胡6g。8剂，颗粒剂，服法同前。
8月12日四诊：瘙痒较前减轻，天气热时加重，正值经期第6天，月经色暗红，经量较前减少，无痛经，大便2~3日一行，偏干。舌质红，舌尖有散在红点，苔根黄腻。守上方，将地骨皮加至30g。8剂，颗粒剂，服法同前。
8月23日五诊：瘙痒较前明显好转，丘疹无变化，大便2日一行，质可。舌淡红，舌尖有散在红点，苔根黄腻。守上方加竹叶9g。8剂，颗粒剂，服法同前。
9月5日六诊：无瘙痒，正值经期第1天，痛经，大便每日1次，质稀。舌淡红，舌尖红点较前减少，苔根黄腻。守上方去苦参。8剂，颗粒剂，服法同前。
12月15日随访，服9月5日处方后停药，近3月偶有吃刺激性食物时出现瘙痒，其余时间均无，控制良好。
按 皮脂腺异位症是皮脂腺变异和增生导致的一种疾病，主要表现为孤立的、针头大小的黄白色小丘疹，多发生于唇部和口腔黏膜等部位，也可见于龟头、阴唇等部位。该病多出现在青春期前后，确切的病因和发病机制尚不明确，可能与青春发育期的雄性激素分泌水平变化、创伤或局部刺激有关。目前，现代医学及中医药治疗本病的报道较少，本案的治疗过程可为临床运用中医药治疗外阴皮脂腺异位症提供一定的思路。
该患者以外阴瘙痒为主要表现，可归属于中医学“阴痒”的范畴。根据其表现，带下色黄、大便黏腻、舌苔薄黄腻等为湿热之象，月经先期、色红、舌尖散在红点等为血热之征，辨为湿热下注、血热生风。方以四妙散清利湿热，土茯苓利湿之中兼有解毒之效，苦参清热燥湿、杀虫止痒。白蒺藜、地肤子为止痒的常用药对，既能清利湿热，又能祛风止痒，标本同治。又用地榆、槐花、黄芩清热凉血以祛风，荆芥、防风祛风胜湿以透热，实是遵叶天士“透热转气”之旨，仿温病名家赵绍琴治疗血分湿热之法，使湿热之邪从血分而出。
二诊症状改善不明显，参考《金匮要略》狐惑病治法，加赤豆当归散以清利湿热、活血化瘀。另外，外阴部位为足厥阴肝经所过之处，故加白头翁清肝经之湿热，又能息风以止痒。三诊仍有瘙痒，重新辨证，仍有湿热、血热之象，故加紫草、地骨皮清热凉血，莪术化瘀散结，此三味乃首都国医名师、北京中医药大学教授裴永清治疗血热型湿疹的常用药，用之以“异病同治”，又用少量柴胡引诸药入肝经。四诊瘙痒较前减轻，大便偏干，故增加地骨皮用量以滋阴清热，陕西老中医王幸福认为大剂量地骨皮具有较好的止痒作用，此处用之最宜。五诊瘙痒明显减轻，但丘疹无变化，加竹叶者，与方中薏苡仁配伍，乃取吴鞠通治疗“胸腹白疹”之薏苡竹叶散方意。六诊已无瘙痒，痛经，大便偏稀，故去苦参以减少其苦寒之性，巩固疗效。
本病治疗过程中，始终以湿热下注、血热生风为基本病机处方用药，同时配合辨病用药、异病同治、透热转气等思路，前后加减用药50剂，取得了较为满意的疗效。
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