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来源｜ 中国中医药报
文｜山西省长治市中医研究所附属医院郭晋斌
崔某，女，90岁，2024年3月16日初诊。主诉：咳嗽、双下肢水肿10余天。患者既往有高血压病史30年余，冠心病史10余年，平素规律口服复方丹参滴丸、美托洛尔片、坎地沙坦酯片等药物。患者于2月27日清晨起床后在家中摔倒致右上肢疼痛、肿胀、活动受限，12小时后就诊于当地某医院创伤骨科。右肱骨正侧位X片显示右肱骨干骨折，即入院接受治疗。3月1日在神经阻滞麻醉下行右肱骨骨折切开复位内固定术，术后5天出院。回家后即出现咳嗽、双下肢水肿，且逐渐加重。至3月15日出现动则气紧，遂就诊于当地某综合医院急诊科。胸部CT显示：左心房、双心室增大，肺动脉主干增宽，肺淤血，考虑心衰；双侧少量胸腔积液；双肺间质性改变；左上肺单发低危小结节；右上肺钙化灶；甲状腺体积增大、密度减低；主动脉及冠状动脉粥样硬化；胸椎骨质疏松，多椎体压缩性改变。急诊医师建议住院治疗，但患者家属考虑患者年事已高，且刚接受右肱骨骨折切开复位内固定术半月，于是拒绝再次住院治疗。3月16日为求缓解不适症状于线上求诊。仔细询问病史，笔者考虑患者耄耋高龄，筋骨不健，复加外伤与手术，更损正气。阳气不足，水饮内停，水液泛滥肌肤而致水肿，凌心射肺而为咳嗽气紧，局部气血凝滞、经络阻塞而肿痛。舌质淡主虚，苔白腻主水湿。脉象未采集。
辨证：阳虚水泛之水肿，水饮内停之咳嗽。
治则：温阳化气，利水渗湿。
方用五苓散加减：猪苓18g，泽泻30g，炒白术18g，茯苓18g，桂枝12g，苏木9g，泽兰9g。5剂，水煎服，每日1剂，分3次服。
3月21日二诊：家属转诉服完5剂药后，咳嗽减少，双下肢水肿较前减轻。嘱守原方再进5剂。
3月27日三诊：家属转诉服完5剂药后，咳嗽明显减少，双下肢水肿较前明显减轻。转方用四君子汤加减：党参15g，炒白术18g，茯苓18g，炙甘草6g，红景天9g，刘寄奴9g，苏木9g，陈皮6g，木香6g。3剂，水煎服，每日1剂，分3次服。
4月初，患者家属反馈，患者咳嗽、双下肢水肿症状均消失，嘱饮食调养以善其后。
按
初诊听患者家属所述，似外感咳嗽。但仔细询问，并无寒热、头痛、咽痛等症。参之所传图文情况，应为心力衰竭引起肺瘀血而导致的咳嗽。痰量并不多，故并非外感所致，而为内伤咳嗽。肱骨骨折，且手术治疗后，局部气血凝滞、营气不从、经络阻塞而肿痛，亦在常理。水湿之邪属阴，其性下趋，外溢肌肤而见双下肢水肿。治疗之法，当标本兼顾。
初诊选用五苓散加减。五苓散出自《伤寒论》，为利水渗湿、温阳化气之名方。方中白术健脾渗湿以治其本；猪苓、泽泻、茯苓淡渗利湿，治水湿内停之标；桂枝辛温助阳，化气行水。患者兼有瘀肿，故加苏木、泽兰。苏木初载于《新修本草》：“主破血。”《本草纲目》认为“苏方木乃三阴经血分药，少用则和血”，为治跌打损伤之要药。泽兰初载于《神农本草经》，主“身面四肢浮肿”，《日华子本草》可“消仆损瘀血”。
服药10剂后标证已除，转至从中焦脾胃入手，顾护后天之本以善后。方用四君子汤加减。《太平惠民和剂局方》载：“治荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜服之。人参去芦、甘草炙、茯苓去皮、白术各等分，为细末，每服二钱，水一盏，煎至七分，通口服，不拘时，入盐少许，白汤点亦得；常服温和脾胃，进益饮食，辟寒邪瘴雾气。”加木香、陈皮以增其醒脾助气之力。刘寄奴苦泄温通，善于行散，以除瘀血之余邪，兼可芳香醒脾、消食开胃；红景天原为藏药，清肺止血、散瘀消肿，并具扶正之功。3剂后患者已无大碍，故嘱饮食调养以善其后。
本案充分说明不能见咳止咳，而需见微知著，治病求本。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”强调了咳嗽的复杂性。清代程国彭《医学心悟》曰：“肺体属金譬若钟然，钟非叩不鸣。风寒暑湿燥火，六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志饮食炙爆之火，自内攻之则亦鸣。”阐释的更为清晰。本案之本在于正气不足，水饮内停，兼有瘀肿。故先温阳化饮，消瘀散肿，而后健脾益气，以固其本，亦符“天癸已绝，乃属太阴”之意。
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