本期嘉宾：陈君毅 教授
复旦大学附属眼耳鼻咽喉科医院
医学博士、教授、主任医师，博士研究生导师
中华医学会眼科学分会全国青光眼学组副组长
上海市青光眼学组组长
中国医师协会青光眼专业委员会委员
中国研究型医院学会眼科学分会委员
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科副主任
青光眼及视神经疾病学组常务副主任
Q1
目前我国青光眼的防控管理工作面临哪些挑战？您认为国内青光眼防控管理的重点可以放在哪些方面？
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01
青光眼诊断晚？早防早治是关键
有数据表明，我国青光眼患者就诊时，往往有2/3患者已经处于疾病的中晚期1。
青光眼是不可逆的视神经损伤。如果能够早防早治，就可以保留患者更多的视功能；而如果患者就诊时就已经到了中晚期，医生能做的就只是保留患者仅存的视力，且这种情况下对诊疗的整体要求更高，稍有病情波动，都可能造成患者视功能很大的损伤。
此外，我国青光眼谱系与欧美不同，我国闭角型青光眼患者约占全球一半，而原发性闭角型青光眼患者眼压较高，对视功能的损伤程度远比原发性开角型青光眼更严重。
因此，在青光眼防治工作中，无论是基层医师还是广大人群，对青光眼的知晓都至关重要。同时，我们还要进行基于人群的筛查工作，可以联合眼科其他疾病（如，糖尿病视网膜病变、黄斑病变、白内障）一起筛查，以提高筛查的经济效益比。
02
治疗费用高昂？推动国内研发很重要
从药物到手术，我国目前的青光眼治疗有许多新的方式，而大多数都是从西方国家引进的，因此治疗费用都比较高昂，对于广大的青光眼患者，尤其是西部地区、贫困地区的青光眼患者，往往很难承受这样高昂的经济支出。
青光眼诊疗的最终目标在各大国家的指南中均定义为：在可支付的卫生系统中，尽量保持患者的视功能，提高患者的生活质量。
如何发明适合我国青光眼患者的药物和手术器械装置，是摆在我们青光眼临床医生和广大科研工作者面前亟待解决的问题。
Q2
近年来，青光眼手术、激光及药物治疗领域涌现了许多新技术，这些新技术对青光眼诊疗和管理有何重要意义？
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01
微小切口青光眼手术（MIGS）
相较于传统小梁切除、引流阀等，MIGS选择性更强，可根据患者房水引流阻力位置选择不同的手术方式。
譬如某些开角型青光眼，阻力位置在小梁网上，就只需要通过小的装置，或者在小梁网或Schlemm管内壁做小切口，使房水能直接进入Schlemm管中，经外壁的集合管流出眼外。
因此，MIGS给青光眼诊疗提供了更多的选择，使患者无需再遵循传统的药物→激光→手术顺序，当使用一两种药物病情控制不佳时，就可以选择MIGS帮助降低眼压，以减少药物使用，提高患者生活质量。
02
基于革新理念的激光治疗
新的激光设备不断进入临床。
开角型青光眼常用的选择性小梁成形术（SLT）需要将房角镜安在患者角膜表面进行激光治疗，而现在的DSLT无需使用任何透镜，且一次DSLT可进行全周透巩膜的小梁网治疗，大大地缩短治疗时间，提高患者治疗的便利性。
03
固定复方合剂与不含防腐剂的降眼压药物
青光眼药物治疗一直是青光眼最主要的治疗方式，很多青光眼患者需要长期、甚至终生用药控制眼压，所以患者对于药物治疗的依从性以及相关不良反应一直是摆在青光眼临床医生和患者面前的重要问题。
固定复方合剂：可大大减少患者的用药频次，提高患者的依从性。
无防腐剂的抗青光眼药物：不只在青光眼领域，无防腐剂理念在整个眼科都非常提倡。众所周知，为了药物能够反复使用，瓶装药物中都会添加防腐剂，以免药物被细菌污染而导致局部感染和药物降解后药理功能下降。而无防腐剂药物都是小包装，不存在药瓶反复使用的问题，在去除防腐剂对眼表的影响后，可大大提高药物使用的舒适度，患者的依从性也会得到提高。
Q3
在具体青光眼防控过程中，需要对患者进行长期慢病管理，如何确保患者的依从性？
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对于青光眼患者，一旦确诊即为终生疾病，因此，患者的治疗依从性一直是临床诊疗中的重点。
01
如何从药物治疗上确保患者依从性
目前我国抗青光眼药物有五大类，每大类中还分很多小类，因此有十几种抗青光眼药物供医生选择，选择原则如下：
最少量、最低浓度的药物：在尽量减少对患者生活节奏影响的情况下，起到足够的降眼压效果。
固定复方合剂：不仅能使点药次数下降，还避免了点两种药物时后一种药物对前一种药物的洗脱、以及瓶装药物反复点用时防腐剂对眼表的影响。
无防腐剂药物：无防腐剂药物在欧美发达国家已不是新概念，几乎临床中能看到的抗青光眼药物，在欧美都有无防腐剂包装。无防腐剂的药物可避免患者眼表受到防腐剂的损伤，提高患者用药的舒适度，进而提高患者的依从性。
02
如何从非药物治疗上确保患者依从性
激光治疗：来自英国的LiGHT研究纳入开角型青光眼患者，一线选用选择性小梁成形术（SLT）或拉坦前列素治疗，结果显示，激光治疗组眼压控制、生活质量及满意度都优于药物治疗组。目前广州中山眼科中心的余敏斌教授也在做中国的LiGHT研究，如果研究结果理想，未来就可以对部分青光眼患者早期使用激光治疗，减少药物使用，提高生活质量。
手术治疗：以往临床上倾向在药物、激光治疗效果不佳时选择手术，但由于微创手术对患者眼球结构、生活质量影响较小，且能有效地、具有针对性地降低患者眼压，因此未来可以选择合适的患者进行微小切口青光眼手术，以减少药物使用，提高依从性。
Q4
您回顾往昔，“青光眼规范化诊疗中心建设暨青光眼规范化诊疗学术交流项目”已经开展第四期，在推动我国青光眼规范化诊疗落地的这些年，取得了怎样的成果？是否也遇到过困难，您又是如何克服的？
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01
项目目标：青光眼诊疗的规范化
青光眼规范化诊疗中心建设项目已经开展到第四期，前三期中，每一期都有不同的重点。
对于青光眼诊疗，不少国家都推出了指南（如美国的3P规范、欧洲的青光眼诊疗指南、日本的青光眼诊疗指南），而我国在2020年前一直只有专家共识，远不是诊疗规范或诊疗指南的体量。
在王宁利院长的牵头下，中国青光眼学组在2020年推出了中国第一部青光眼诊疗指南，对我国的青光眼诊疗进行了较好的规范和指引。
光眼诊疗指南），而我国在2020年前一直只有专家共识，远不是诊疗规范或诊疗指南的体量。
青光眼规范化诊疗行动正好在指南发布过程中，因此也针对指南普及做了重要工作。
02
项目回顾：从PG类药物普及，到无防腐剂理念推广
前两期：逐步推广了“PG类药物为开角型青光眼和部分闭角型青光眼的首选治疗药物”这一理念。无论是考虑局部降眼压幅度还是使用频次，PG类药物都是原发性开角型青光眼患者的治疗首选；而对于闭角型青光眼，如果解除患者的瞳孔阻滞因素后，患者仍有部分房角开放，PG类药物依然可以作为一线用药，发挥非常好的降眼压作用。
第三期：主要针对无防腐剂药物观念进行推广。青光眼患者需要长期，甚至终生使用抗青光眼药物，而瓶装眼药水中的防腐剂会逐渐显示出眼表毒性，而有了无防腐剂包装后，可以大大缓解患者眼表的防腐剂损伤，提高用药舒适度和患者依从性，继而提高疗效。
在前三期青光眼规范化诊疗中心推广过程中，我们在医生端和患者端都取得了非常良好的社会效果。
03
项目展望：拓宽宣传途径，惠及更多患者
在第四期，我们会拓宽宣传途径，逐渐尝试和国际青光眼专家进行合作，和基层医生进行互动交流，以推广青光眼的诊疗指南。
相信通过第四期青光眼规范化诊疗项目的推广，能使患者获得更好的医疗，也能更好地保持患者的生活满意度以及幸福感。
小结
我国青光眼防控管理面临多重挑战，而微小切口青光眼手术、基于革新理念的激光治疗、固定复方合剂与不含防腐剂的降眼压药物等新技术为青光眼防控工作带来积极影响，同时，青光眼规范化诊疗中心建设项目也不断助力诊疗规范化，推动防控工作向更高水平迈进。
参
考
文
献
1.陈雪莉,陈君毅,陈宇虹,等.目前我国青光眼防控的着眼点[J].中华实验眼科杂志,2021,39(10):841-844.
往期回顾
