8 月 30 日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）重磅公布《ESC 2024 心房颤动（房颤）管理指南》。
以下是部分更新要点：
本次指南制定了「CARE」路径以进一步优化房颤患者的综合管理，包括了 [C] 共病及风险因素管理，[A] 预防卒中及血栓栓塞，[R] 室率与节律控制，以及 [E] 评估与动态再评估。相比 ESC 2020 房颤指南推荐的「ABC」路径（点击可跳转），《指南》首次增加了 [E] 评估与动态再评估作为房颤综合的重要方面，也突出了本次指南以患者为中心的多方面、多学科管理模式的特点。本次《指南》解读基于「CARE」包含的四个方面，对更新内容进行深入剖析，横向对比了《ESC 2020 房颤指南》、《2023 中国房颤指南》、《AHA/ACC 2023 房颤指南》的相同点及差异性，为我国房颤患者管理提供借鉴。房颤发生发展常常受到其他合并症及危险因素的影响，这些合并症不仅影响房颤的治疗效果，还会加速房颤的进展和恶化。本次指南着重强调了包括疾病（高血压、心力衰竭、2 型糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停）及生活方式（运动和过量饮酒）共七个因素控制对房颤的影响。较《ESC 2020 房颤指南》，《指南》新增了对于合并心衰、糖尿病、睡眠呼吸暂停及肥胖的房颤患者治疗推荐，并对原指南中高血压、肥胖、运动及饮酒推荐进行更新。基于过去三年发表的多项大型随机对照研究（RCT）事后分析及荟萃分析结果，指南首次强调了钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）对于治疗房颤合并不同射血分数的心衰患者的基石地位。同时指南也指出了针对射血分数减低心衰患者的指南指导的药物治疗（GDMT）能够降低心衰住院、降低房颤复发的潜在作用。指南还增加了应用利尿剂改善合并心衰并存在充血性症状的房颤患者临床症状的推荐。此外，相较《ESC 2020房颤指南》，指南强调了有效控制血压（130/80 mmHg 以下）对于合并高血压的房颤患者预防心血管不良预后的重要性，增加了有效的血糖管理在合并糖尿病的房颤患者中的推荐，以减少房颤的负担、复发和恶化。指南的另一项更新是提出了对于合并肥胖或超重的房颤患者，通过降低10%以上体重以改善症状、降低房颤负荷的推荐（由 IIa, B 提升为 I, B 推荐）。不过针对于此推荐的证据相对不足，尤其是针对房颤消融术后患者减重带来的获益尚存在争议，需要进一步的研究支持。另外，指南就限制过量饮酒（≤ 30 克/周）及增加运动对于降低房颤复发（由 IIa 提升为 I 推荐）的推荐等级做出了更新。由于目前研究结果存在争议且缺乏可靠的 RCT 研究，目前指南不推荐单纯依靠基于症状的问卷对房颤患者进行呼吸睡眠暂停筛查（III，B 类推荐）。同时针对合并呼吸睡眠暂停的房颤患者，目前对于治疗呼吸睡眠暂停的直接治疗如持续气道正压通气的推荐等级较低（IIb，B 类推荐），也主要是由于相关临床研究结果不一致，有待进一步研究支持。相较于 ESC 2020 房颤指南、中国房颤指南 2023 及 AHA/ACC 2023 房颤指南，本次指南一项较为重大的变化是在对房颤患者进行栓塞风险评估时，去掉了性别作为房颤卒中风险评分中的一项，改为了 CHA2DS2-VA 评分。指南建议将 CHA2DS2-VA 评分达到或超过 2 分作为血栓栓塞风险升高的指标，以决定是否开始口服抗凝治疗（I，C 推荐）。这一更新看似变化较大，实际上不论是最新的中国房颤指南还是 AHA/ACC 房颤指南，在应用房颤卒中风险评估指导启动口服抗凝治疗时，均未考虑女性性别作为独立因素评估卒中风险（2023 中国房颤指南及 AHA/ACC 2023 指南推荐卒中风险评分 ≥ 2 分的男性或 ≥ 3 分的女性患者应使用抗凝治疗）。其原因主要是由于女性性别是一个年龄依赖的修正因素，而不是一个独立的卒中风险因素。另外，考虑到卒中评分纳入性别可能会降低临床实践的操作性，也会忽略那些自我认同为非二元性别、跨性别或正在接受性激素治疗的个体，因此此次指南采用了 CHA2DS2-VA 指导口服抗凝治疗。另外，在一些特殊人群的抗凝启动上，本次指南也有所变化。指南增加了对于所有房颤合并肥厚型心肌病或心脏淀粉样变性的患者（无论卒中风险评分如何）均应启动口服抗凝治疗的推荐（I，B 推荐）。而由于近期发表的 NOAH-AFNET6 及 ARTESiA 两项 RCT 研究，目前针对于无症状设备检测出亚临床房颤且血栓栓塞风险升高的患者，可考虑直接口服抗凝治疗以预防血栓事件，但需除外出血风险高的患者（IIb，B 推荐）。针对房颤患者抗凝药物治疗，较 ESC 2020 房颤指南并无太大变化。一项更新是对于年龄 ≥ 75 岁、正在接受华法林治疗、临床情况稳定且使用多种药物的患者，可以考虑维持华法林治疗，而不是改用直接口服抗凝药（DOAC），以防止过高的出血风险（IIb，B 类推荐）。同时，不推荐房颤患者在口服抗凝药的基础上联合用抗血小板治疗来达到预防栓塞事件的目的（III，B类推荐）。此外，指南推荐，除非患者符合 DOAC 特定标准，否则不建议减少 DOAC 治疗剂量，以防止剂量不足和发生可避免的血栓栓塞事件（III，B类推荐）。不过，越来越多的证据提示，超高龄（80 岁以上）及合并虚弱的房颤患者，尤其是针对亚洲人群，服用标准量 DOAC 有较高的出血风险。相关推荐，有待于进一步的循证医学证据支持。较 ESC 2020 房颤指南，针对出血评估本次指南有较大调整，不推荐首先使用 HAS-BLED 等出血评分指导抗凝的策略（III，B类推荐），而是首先管理可纠正的出血危险因素（如血压控制、酒精摄入等），在纠正后来进行抗凝决策，以提高抗凝药物使用的安全性（I，B类推荐）。在房颤心脏外科治疗领域中，指南对左心耳闭合用于预防栓塞事件风险作出了较大更新。指南推荐在接受心脏外科手术的房颤患者中，左心耳闭合被推荐作为口服抗凝的辅助手段，以预防缺血性卒中和血栓栓塞（由IIb，C类提升为I，B推荐）。这主要得益于针对于 LAAOS 系列 RCT 得到的显著结果。主要由于缺少高质量的临床研究和确凿的获益情况，指南继续维持了左心耳封堵术对于房颤卒中预防的推荐，但是证据等级较前有所下降（由 Ⅱb，B类降为 C 类推荐）。不过，目前有多项包括 CLOSURE-AF、CHAMP、ION-AF 在研 RCT，这些研究将会解答无论是否存在长期抗凝禁忌患者，经皮左心耳封堵术用于预防缺血性中风和血栓栓塞的有效性。虽然房颤治疗已进入「节律控制时代」，指南仍肯定了室率控制治疗对于房颤患者控制症状的积极意义。指南推荐以药物为主的室率控制策略可用于节律控制的辅助治疗或降低患者室率改善患者症状（I，B 推荐）。推荐应用 β 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛作为用于房颤合并非射血分数减低心衰患者的一线用药（I，B 类推荐）。此外，基于 APAF-CRT、APAF 等 RCT 研究结果，指南推荐对于药物控制不佳、症状严重的永久性房颤患者且合并心衰，在导管消融没有维持窦性心律可能的，应考虑行房室结消融联合植入心室同步化起搏器以改善症状、降低心衰住院、降低死亡风险（IIa，B 类推荐），推荐等级与中国 2023 房颤指南及 2023 AHA/ACC 房颤指南保持一致。过去几年，由于多项 RCT 研究及同质的荟萃分析的发表，导管射频消融已成为阵发性房颤节律控制的首选治疗策略。本次指南较 ESC 2020 指南有所有更新，推荐使用导管射频消融用于改善患者症状、降低复发、缓解疾病进展（I，A 类推荐）。指南新增了对于房颤相关的心脏停搏/长间歇（即快慢综合征）的患者，推荐导管消融消除长间歇以减少患者植入永久起搏器（IIa，C 类推荐）。此外，指南还推荐，对于房颤导管消融术后房颤复发患者，推荐再次行房颤导管消融术以改善患者症状、降低复发、缓解疾病进展（IIa，B 类推荐）。本次指南一大变化是增加了对房颤患者管理需对疾病情况进行定期和反复的评估的治疗推荐，突出强调了定期重新评估治疗方案是提高房颤患者整体护理质量的关键。对于房颤患者，要对其房颤危险因素及潜在的合并症定期重新评估，及时的干预和调整治疗计划能够显著改善患者的预后。这种动态评估可能会影响治疗决策，建议在初次诊断后 6 个月进行重新评估，之后每年至少由初级或专科医生进行一次检查。另外动态监测模式需要多学科团队的合作，包括心脏科医生、全科医生、专科护士和药剂师等，确保患者在房颤的治疗过程中得到综合和个性化的管理。
