引用本文
人的一生中有1/3的时间是在睡眠中度过的。睡眠如同进食、呼吸一样，都是人类生存状态下最基本的生理需求。睡眠承载着补充体能、促进生长发育、增强免疫力等诸多功能。随着社会的不断发展变迁，生活节奏日益加快，失眠的发病率也逐渐攀升。年龄、性别、重大事件等是失眠的显著危险因素。据世界卫生组织报告［1］，全世界约有27%的人存在睡眠障碍。据2021年《中国运动与睡眠白皮书》显示［2］，我国有超过3亿人存在睡眠障碍问题。失眠是一个独立存在的疾病，同时还可以与其他疾病共存，影响患者的身心健康以及生活质量，同时可能会影响患者的家人、朋友或周围人群。严重失眠者还可能会出现心理障碍，甚至出现自杀行为等不良后果。
什么是失眠 1.1临床表现再审视：从轻到重的呼吸困境
失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。主要症状表现为入睡困难（入睡时间超过30min）或难以维持睡眠（整夜觉醒次数≥2次或早醒），睡眠质量下降或睡眠时间减少（通常少于6.5h），同时伴有白天的苦恼或者影响社会功能。又根据病程分为短期失眠（病程<3个月）和慢性失眠（病程≥3个月）［3］。失眠症的临床诊断主要基于以上症状要素的评估，有时还需要进行某些特定的睡眠检查，如多导睡眠监测或某些实验室检查以排除某些躯体相关疾病。如患者存在上述失眠定义中的核心症状，在排除主观性体验偏差后，即使没有完全达到失眠诊断的病程要求，也应及时给予针对性的治疗干预，以防止症状复杂化或发展为慢性失眠。
失眠的治疗方法主要包括行为治疗、心理治疗、药物治疗和物理治疗。虽然药物治疗并不是多数失眠类型的首选干预手段，但却常常是失眠患者最先想到的或者是最先用于解决失眠困扰的手段。助眠药在临床上又称镇静催眠药，是一类对中枢神经系统具有广泛抑制作用的药物，其能抑制大脑皮质细胞的兴奋性，表现出镇静与催眠的作用。目前临床上治疗失眠的药物众多，单独或联合使用治疗失眠时，一般推荐的用药顺序为［4-5］：①短效、中效的苯二氮䓬受体激动剂。②褪黑素受体激动剂。③抗抑郁药物。④抗精神病药物。⑤其他助眠类药物。
苯二氮䓬受体激动剂 苯二氮䓬受体激动剂包括苯二氮䓬类药物和非苯二氮䓬类药物。
1 苯二氮䓬类药物
也就是老百姓口中的安定类药物，此类药物非选择性地拮抗γ-氨基丁酸苯二氮䓬复合受体，在助眠的同时还具有镇静、肌肉松弛和抗惊厥作用。根据半衰期的长短主要分为短效、中效和长效三大类。不同种类的苯二氮䓬类药物在改善入睡潜伏期，减少觉醒次数和延长睡眠时间等方面存在差异。但同时也会损害和减少慢波睡眠和快动眼睡眠。药品不良反应包括日间困倦、认知和运动损害，长期不规则使用容易产生耐受性和依赖性。常见药物如下。
（1）奥沙西泮：主要用于入睡困难和睡眠维持困难的患者。可缩短患者睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数，药物半衰期为5~12h。用于助眠的推荐剂量为15~30mg，睡前口服，老年人酌情减量。
（2）艾司唑仑：主要用于入睡困难和睡眠维持困难的患者。可延长患者总睡眠时间，减少夜间觉醒次数，药物半衰期为10~24h。用于助眠的推荐剂量为1~2mg，睡前口服，老年人剂量减半。
（3）阿普唑仑：主要用于睡眠维持困难的患者。可减少患者夜间觉醒次数，药物半衰期为11~15h。用于助眠的推荐剂量为0.4~0.8mg，睡前口服，老年人剂量减半。
（4）劳拉西泮：主要用于睡眠维持困难的患者。可减少患者夜间觉醒次数，药物半衰期为10~20h。用于助眠的推荐剂量为0.5~2.0mg，睡前口服，老年人酌情减量。
（5）氯硝西泮：主要用于睡眠维持困难的患者。可减少患者夜间觉醒次数，药物半衰期为20~40h。用于助眠的推荐剂量为1~2mg，睡前口服，老年人剂量减半。
2 非苯二氮䓬类药物
可选择性地拮抗γ-氨基丁酸苯二氮䓬复合受体，产生助眠作用的同时又无镇静和肌肉松弛作用，且不影响正常的睡眠结构，不易产生失眠反弹，很少因突然停药而引起戒断症状，因此常作为短期失眠的首选药物。这类药物主要适用于入睡困难和睡眠维持困难者，对年轻患者和女性患者药物作用可能更理想。常见药物如下。
（1）唑吡坦：主要用于入睡困难和睡眠维持困难的患者。可缩短患者睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数，药物半衰期为0.7~3.5h。用于助眠的推荐剂量为5~10mg，睡前口服，日剂量不应超过10mg，老年人剂量减半。
（2）佐匹克隆：主要用于入睡困难和睡眠维持困难的患者。可缩短患者睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数，药物半衰期为5h。用于助眠的推荐剂量为3.75~7mg，睡前口服，日剂量不应超过7.5mg，老年人剂量减半。
（3）右佐匹克隆：主要用于入睡困难和睡眠维持困难的患者。可缩短患者睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数，药物半衰期为6h。用于助眠的推荐剂量为1~3mg，睡前口服，日剂量不应超过3mg，老年人酌情减量。
（4）扎来普隆：主要用于入睡困难和睡眠维持困难的患者。可缩短患者睡眠潜伏期，药物半衰期为1h。用于助眠的推荐剂量为5~10mg，睡前口服，老年人剂量减半。
褪黑素和褪黑素受体激动剂 褪黑素是人体内正常分泌的一种内源性激素，具有昼夜节律性，与正常睡眠周期具有显著的时间相关性。褪黑素可以诱导入睡，尤其适用于昼夜节律失调性失眠障碍，如倒时差、倒夜班后失眠人群的短期使用。这类药物几乎没有依赖性，也很少会有戒断情况。在欧洲，褪黑素缓释片被批准用于中老年人群的失眠治疗，而此类药物在我国多被作为保健类食品使用。阿戈美拉汀是目前国内唯一被批准用于临床使用的褪黑素受体激动剂，为长效褪黑素受体激动剂和5-羟色胺2C受体拮抗剂，具有改善睡眠和改善抑郁情绪的双重功效，其处方的适应症仅为成年抑郁症的治疗。因此，严格来讲阿戈美拉汀仅适用于伴有失眠障碍的抑郁症患者。作为处方药，其需要在医生或药师的指导下使用。
抗抑郁药物、抗精神病药物及其他助眠类药物 某些具有镇静作用的抗抑郁药物和抗精神病药物被应用于伴有特定精神障碍患者的失眠治疗，这些药物在国内均没有失眠治疗的适应症。如某些抗抑郁药物可通过阻断5-羟色胺2A、组胺H1受体改善睡眠，可以缩短入睡时间、修复或增加慢波睡眠，改善主观睡眠体验，这类药物包括曲唑酮、米氮平、多塞平等，适用于伴有失眠困扰的抑郁症、焦虑症患者，也可在医生的指导下用于催眠镇静类药物依赖的替代治疗。如某些抗精神病药物可通过抗组胺、抗胆碱能受体发挥镇静催眠作用［6］，这类药物适用于伴有明显精神症状的失眠患者，包括喹硫平、奥氮平、氯氮平等。其他助眠类药物，如某些麻醉类药物和抗癫痫药物也具有一定的镇静催眠作用，如右美托咪啶、苯巴比妥等。但由于其治疗失眠的疗效较差，且容易产生严重的药品不良反应，因此仅在特殊患者的特定情况下使用。
用药小贴士 助眠药物的种类繁多，其合理使用要遵循个体化的基本原则。在使用苯二氮䓬类药物助眠时要尽可能避免药物依赖，适时调整治疗方案，避免长期用药，在医生指导下合理撤药。在使用非苯二氮䓬类药物助眠时要把握“按需、间断、足量”的原则，一般每周服药3~5天，用药持续时间不超过3~4周。在接受抗抑郁药物、抗精神病药物治疗失眠时，需要在精神科医生的指导下进行。需要强调的是，助眠药物并不是治疗失眠的唯一手段。对于多数短期失眠患者来说通过改变不良生活习惯，培养健康的睡眠习惯、改变对睡眠的错误认知等非药物干预也可以重获满意的睡眠。对于慢性失眠患者来说，良好的睡眠卫生是解决失眠困扰的重要基础。
1.1临床表现再审视：从轻到重的呼吸困境
失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。主要症状表现为入睡困难（入睡时间超过30min）或难以维持睡眠（整夜觉醒次数≥2次或早醒），睡眠质量下降或睡眠时间减少（通常少于6.5h），同时伴有白天的苦恼或者影响社会功能。又根据病程分为短期失眠（病程<3个月）和慢性失眠（病程≥3个月）［3］。失眠症的临床诊断主要基于以上症状要素的评估，有时还需要进行某些特定的睡眠检查，如多导睡眠监测或某些实验室检查以排除某些躯体相关疾病。如患者存在上述失眠定义中的核心症状，在排除主观性体验偏差后，即使没有完全达到失眠诊断的病程要求，也应及时给予针对性的治疗干预，以防止症状复杂化或发展为慢性失眠。
失眠的治疗方法主要包括行为治疗、心理治疗、药物治疗和物理治疗。虽然药物治疗并不是多数失眠类型的首选干预手段，但却常常是失眠患者最先想到的或者是最先用于解决失眠困扰的手段。助眠药在临床上又称镇静催眠药，是一类对中枢神经系统具有广泛抑制作用的药物，其能抑制大脑皮质细胞的兴奋性，表现出镇静与催眠的作用。目前临床上治疗失眠的药物众多，单独或联合使用治疗失眠时，一般推荐的用药顺序为［4-5］：①短效、中效的苯二氮䓬受体激动剂。②褪黑素受体激动剂。③抗抑郁药物。④抗精神病药物。⑤其他助眠类药物。
苯二氮䓬受体激动剂包括苯二氮䓬类药物和非苯二氮䓬类药物。
1 苯二氮䓬类药物
也就是老百姓口中的安定类药物，此类药物非选择性地拮抗γ-氨基丁酸苯二氮䓬复合受体，在助眠的同时还具有镇静、肌肉松弛和抗惊厥作用。根据半衰期的长短主要分为短效、中效和长效三大类。不同种类的苯二氮䓬类药物在改善入睡潜伏期，减少觉醒次数和延长睡眠时间等方面存在差异。但同时也会损害和减少慢波睡眠和快动眼睡眠。药品不良反应包括日间困倦、认知和运动损害，长期不规则使用容易产生耐受性和依赖性。常见药物如下。
（1）奥沙西泮：主要用于入睡困难和睡眠维持困难的患者。可缩短患者睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数，药物半衰期为5~12h。用于助眠的推荐剂量为15~30mg，睡前口服，老年人酌情减量。
（2）艾司唑仑：主要用于入睡困难和睡眠维持困难的患者。可延长患者总睡眠时间，减少夜间觉醒次数，药物半衰期为10~24h。用于助眠的推荐剂量为1~2mg，睡前口服，老年人剂量减半。
（3）阿普唑仑：主要用于睡眠维持困难的患者。可减少患者夜间觉醒次数，药物半衰期为11~15h。用于助眠的推荐剂量为0.4~0.8mg，睡前口服，老年人剂量减半。
（4）劳拉西泮：主要用于睡眠维持困难的患者。可减少患者夜间觉醒次数，药物半衰期为10~20h。用于助眠的推荐剂量为0.5~2.0mg，睡前口服，老年人酌情减量。
（5）氯硝西泮：主要用于睡眠维持困难的患者。可减少患者夜间觉醒次数，药物半衰期为20~40h。用于助眠的推荐剂量为1~2mg，睡前口服，老年人剂量减半。
2 非苯二氮䓬类药物
可选择性地拮抗γ-氨基丁酸苯二氮䓬复合受体，产生助眠作用的同时又无镇静和肌肉松弛作用，且不影响正常的睡眠结构，不易产生失眠反弹，很少因突然停药而引起戒断症状，因此常作为短期失眠的首选药物。这类药物主要适用于入睡困难和睡眠维持困难者，对年轻患者和女性患者药物作用可能更理想。常见药物如下。
（1）唑吡坦：主要用于入睡困难和睡眠维持困难的患者。可缩短患者睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数，药物半衰期为0.7~3.5h。用于助眠的推荐剂量为5~10mg，睡前口服，日剂量不应超过10mg，老年人剂量减半。
（2）佐匹克隆：主要用于入睡困难和睡眠维持困难的患者。可缩短患者睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数，药物半衰期为5h。用于助眠的推荐剂量为3.75~7mg，睡前口服，日剂量不应超过7.5mg，老年人剂量减半。
（3）右佐匹克隆：主要用于入睡困难和睡眠维持困难的患者。可缩短患者睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数，药物半衰期为6h。用于助眠的推荐剂量为1~3mg，睡前口服，日剂量不应超过3mg，老年人酌情减量。
（4）扎来普隆：主要用于入睡困难和睡眠维持困难的患者。可缩短患者睡眠潜伏期，药物半衰期为1h。用于助眠的推荐剂量为5~10mg，睡前口服，老年人剂量减半。
褪黑素是人体内正常分泌的一种内源性激素，具有昼夜节律性，与正常睡眠周期具有显著的时间相关性。褪黑素可以诱导入睡，尤其适用于昼夜节律失调性失眠障碍，如倒时差、倒夜班后失眠人群的短期使用。这类药物几乎没有依赖性，也很少会有戒断情况。在欧洲，褪黑素缓释片被批准用于中老年人群的失眠治疗，而此类药物在我国多被作为保健类食品使用。阿戈美拉汀是目前国内唯一被批准用于临床使用的褪黑素受体激动剂，为长效褪黑素受体激动剂和5-羟色胺2C受体拮抗剂，具有改善睡眠和改善抑郁情绪的双重功效，其处方的适应症仅为成年抑郁症的治疗。因此，严格来讲阿戈美拉汀仅适用于伴有失眠障碍的抑郁症患者。作为处方药，其需要在医生或药师的指导下使用。
某些具有镇静作用的抗抑郁药物和抗精神病药物被应用于伴有特定精神障碍患者的失眠治疗，这些药物在国内均没有失眠治疗的适应症。如某些抗抑郁药物可通过阻断5-羟色胺2A、组胺H1受体改善睡眠，可以缩短入睡时间、修复或增加慢波睡眠，改善主观睡眠体验，这类药物包括曲唑酮、米氮平、多塞平等，适用于伴有失眠困扰的抑郁症、焦虑症患者，也可在医生的指导下用于催眠镇静类药物依赖的替代治疗。如某些抗精神病药物可通过抗组胺、抗胆碱能受体发挥镇静催眠作用［6］，这类药物适用于伴有明显精神症状的失眠患者，包括喹硫平、奥氮平、氯氮平等。其他助眠类药物，如某些麻醉类药物和抗癫痫药物也具有一定的镇静催眠作用，如右美托咪啶、苯巴比妥等。但由于其治疗失眠的疗效较差，且容易产生严重的药品不良反应，因此仅在特殊患者的特定情况下使用。
助眠药物的种类繁多，其合理使用要遵循个体化的基本原则。在使用苯二氮䓬类药物助眠时要尽可能避免药物依赖，适时调整治疗方案，避免长期用药，在医生指导下合理撤药。在使用非苯二氮䓬类药物助眠时要把握“按需、间断、足量”的原则，一般每周服药3~5天，用药持续时间不超过3~4周。在接受抗抑郁药物、抗精神病药物治疗失眠时，需要在精神科医生的指导下进行。需要强调的是，助眠药物并不是治疗失眠的唯一手段。对于多数短期失眠患者来说通过改变不良生活习惯，培养健康的睡眠习惯、改变对睡眠的错误认知等非药物干预也可以重获满意的睡眠。对于慢性失眠患者来说，良好的睡眠卫生是解决失眠困扰的重要基础。
［1］WICKWIRE EM，SHAYA FT，SCHARF SM. Health economics of insomnia treatments：the return on investment for a good night's sleep［J］. Sleep Med Rev， 2016，30：72-82.
［2］中国体育报 . 运动是良药助你更好入眠［EB/OL］.（2021-03- 25）.https：//www.sport.gov.cn/n20001280/n20745751/ n20767277/c21297526/content.html.
［3］中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会睡眠障碍 学组.中国成人失眠诊断与治疗指南（2017 版）［J］. 中华神经 科杂志，2018，51（5）：324-335.
［4］刘铁桥，司天梅，张朝辉，等.苯二氮䓬类药物临床使用专家共识［J］.中国药物滥用防治杂志，2017，23（1）：4-6.
［5］中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南（2023 版）［J］.中华神经科杂志，2024，57（6）：560-584.
［6］路淑淑，侯宁.镇静催眠药，你用对了吗［J］.中国合理用药探索，2024，21（3）：115-119.
基于“大科普”战略，本刊从2023年开始开设“合理用药科普”栏目，发挥期刊对人才成长的托举作用，壮大科普队伍，以惠及更多年轻基层医生和患者。盘点|2023年《中国合理用药探索》杂志“合理用药科普”和“基层用药指导”栏目优秀文章
本期作者
作者：慕永刚，李婷*
单位：上海市长宁区精神卫生中心（华东师范大学附属精神卫生中心），上海 200355
［作者简介］慕永刚，主治医师，专业方向：临床精神病学
［通讯作者］李婷，主任医师，专业方向：临床精神病学
来源：中国合理用药
