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第170期|病理技术是淋巴瘤诊断的保障

文摘   2025-01-22 17:27   湖北  
本来不想用这么直白的标题，但是这两天的经历让人没有诗意。

病例

男性，53岁，腋窝淋巴结。

组织块很大，估计需要2-3个超低倍才能覆盖，扫描是比较好的选择，觉得麻烦，就采集其中一块，HE的形态观察一般，还是可以分清皮质区及髓索结构，基本结构保留。

CD3，显示副皮质增生不明显，切片上很多胶，不好清理，凑合一下。

CD20，皮质区增生也不明显。

CD21，B细胞结节有FDC网伴随。

Ki67，大部分观察区域缺失，残余部分无异常增殖。

CD10，无异常表达

BCL6，大部分观察区域消失，残留部分无异常表达。

CD23，表达与CD21相似，无异常表达。

MUM1，部分观察区消失，无异常表达。

CD5，部分观察区域消失，表达与CD3相似。

BCL2，有些染色不均，HE染色切片未见明显生发中心，因此BCL2阳性细胞多也没有觉得有何异常。

CD43，存在染色不均，表达与CD3及CD5相似。

CD79a，表达与CD20一致，无异常表达。

P53，局部表达增高，结合形态改变，无明显异常。

淋巴结的形态改变、免疫结构及免疫表型，未见明显异常，第一感觉是反应性增生。

原单位诊断：

(右腋窝淋巴结活检)镜下见淋巴结结构基本保存，散在可见成片分布的大细胞，以在边缘窦内分布为主，2号片大细胞免疫组化:CD20、CD79a及Bc1-2阳性，Ki67(阳性率约30%)，CD21和CD23FDC网阳性，CD3、CD5、CD4、CD8、CD10、Bcl6、MUM1、C-myc、P53及EBER均为阴性，1号片CD20及Bc12阳性，CD10及BCL-6阴性:

意见:非霍奇金B细胞淋巴瘤，结合患者巨脾病史及骨髓侵犯，不排除脾边缘区淋巴瘤伴大细胞转化累及淋巴结，请结合临床综合考虑。

我感觉我和原单位似乎看的不是同一套切片，原单位描述的内容我没有办法从切片中体会到，无论诊断什么，边缘区淋巴瘤绝对不支持。我想发反应性增生，但是原单位报告中提到了巨脾及骨髓侵犯，还是需要了解一下病史。

骨髓的结果没有看到，患者只带了PET-CT检查结果。

诊断意见：

1.脾脏体积增大，代谢增高；双侧颈部及锁骨上／下区、双侧腋窝区、纵隔及双侧膈上前群、肝门区、胰周、腹膜后腹主动脉旁、系膜根部、双侧髂血管旁及双侧腹股沟区多发肿大淋巴结，代谢增高；探测范围内四肢骨、躯干骨及盆骨代谢增高；上述综合考虑为血液系统疾病（淋巴细胞白血病？)，建议结合右侧腋窝或双侧腹股沟淋巴结病检。

2．余探测部位未见明显恶性肿瘤病变征象。

3.左侧上颌窦炎症；胃充盈欠佳；前列腺钙化。

PET-CT提示淋巴瘤可能性较高。

如果是这样，就需要补充并重复部分免疫标记，看看有没有遗漏的病灶。

染免疫组化的同时附带一张HE染色，选取与原单位切片相同部位采图。

CD3，感觉T细胞分布未见异常。

CD20，感觉B细胞分布未见异常。

BCL2，这是随机抽取看到的第三张切片，左下角出现了明显异常的强表达。

BCL2，强表达区域高倍。

BCL2强表达区域细胞明显增大，细胞核深染。

BCL2强表达区域高倍，不是成熟小淋巴细胞，BCL2的强表达提示这是肿瘤性改变。

CD21显示FDC网不明显，这些细胞阳性。

CD23，提示肿瘤区域有FDC网，这有可能是滤泡性淋巴瘤。

Ki67，显示极高的增殖活性。

CD10，目标区域阴性，是否是肿瘤性滤泡还不能完全确定，我没有重复BCL6，有一点点后悔。

IgD，目标细胞IgD弱阳性，缺乏正常的套区。

CD19，目标细胞阳性

CD20，目标细胞一致强阳性

CD79a，目标细胞一致强阳性

IRTA1，目标细胞弱阳性

MNDA，目标细胞弱阳性

Cyclin D1，目标区域强阳性。

这是原单位最不该遗漏的标记。

决定补充CD5、SOX11、BCL6及P53。

原单位P53，之所以重复是原单位切片中少量细胞表达太强。

重复之后的P53，前面没有预留白片，切面差异有一点，目标细胞强表达P53。

BCL6，目标细胞阳性，幸亏做了Cyclin D1，不然会将目标细胞认为是生发中心。

CD5，目标细胞阳性

SOX11，目标细胞阳性

诊断非常明确，这是一个套细胞淋巴瘤，结合形态改变，考虑为母细胞性。

因为淋巴结保留了正常结构，HE观察难以明确为肿瘤，但是进行免疫组化染色的情况下，仍然出现了漏诊，就必须寻找背后的原因。

原单位BCL2

本院BCL2，重复的BCL2染色直接提示了肿瘤部位。

原单位P53，目标观察区域缺失。

本院P53，也直接提示了肿瘤部位。

原单位Ki67，目标观察区域缺失。

本院Ki67，直接显示异常部位。

原单位CD5，目标观察区域缺失。

本院CD5，结合其他标记，如CD3可以判断异常。

是不是原单位切片中本来就没有观察区域，我们重复免疫组化染色的过程中，目标观察区域增多？

原单位免疫组化染色同批次没有附带HE染色，观察原始片。

目标区域内见到异常细胞群。

原始切片中有目标细胞群，后续切片中有异常细胞群。

原单位BCL2染色切片中有异常细胞群。

原单位CD20染色切片中有异常细胞群。

因此，原单位的免疫组化染色切片中本该有异常细胞群，通过合适的免疫组化染色完全可以显示该细胞群，但是最终的结果就是没有看到目标细胞群。

本不该发生的事情最终发生了，而且直接影响到最终诊断。

原单位切片全貌，图片采集为半球样区域。

病理金标准的前提是准确。

病理诊断准确的前提是优秀的病理技术支持。

质量无小事，共同努力！


未经 《跟我一起会诊086》公众号同意，
禁止转载！
       
                           作   者：潘华雄
                           编辑人：赵   磊
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