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非感染性病变
吸入
肉芽肿性病变中，认识最不充分的就是吸入，不管是临床上、还是组织学上都是如此。这种情况常见眼反射受损、咳嗽、吞咽反射受损(具体如神经肌性病变、此前有中风、药物滥用或酗酒、近期有镇静或插管史)；也可能并无症状，尤其较年轻个体。吸入物质一般为食物残渣，部分持续较长时间，因此组织学上识别出来的可能性更大，尤其是蔬菜类及药物填充剂的碎片。吸入物质及同时吸入的胃酸或细菌也可导致炎症反应，从而出现吸入性肺炎。
组织学上，吸入导致病变的特征是支气管中心性炎症及境界清楚的腔内型肉芽肿，伴巨细胞，常伴小灶的中央坏死，并伴中性粒细胞性微脓肿。这类肉芽肿一般与吸入物关系密切。也常见机化性肺炎。蔬菜及植物类可在肺部持续存在很长时间，如各种种子及坚果，可通过其厚厚的细胞壁及内部分隔而识别出来。偏振光下则可见药物制剂的碎片，如滑石粉。在气腔内明确查见异物，则可以做出吸入性肺炎的准确诊断、并可靠的排除其他重要鉴别诊断。异物位于气腔内，这一点非常关键，因为异物也可通过血管进入肺部。
图19.异物吸入，常见(A)境界清楚的肉芽肿伴巨细胞，(B)中性粒细胞性微脓肿，(C)机化性肺炎。此时的肉芽肿常伴有吸入的物质，具体如蔬菜(D)、药物碎片(E,图中为滑石粉)、骨骼肌(F，即肉类)。
滑石粉肉芽肿病
滑石粉肉芽肿病也称为静脉内滑石粉病(intravenous talcosis)、吸毒者肺(Drug Abuser’s Lung)，是指静脉注射压碎的药物(最常见为阿片类、苯丙胺、巴比妥、哌醋甲酯)所致的肺部肉芽肿性病变。这类药物碎片可停留在肺部血管系统内。组织学上，为弥漫性血管周围肉芽肿、内有滑石粉或其他药物碎片(甲基纤维素、交联聚维酮)形成的片状或针状结晶，偏振光下至少部分有双折光表现。
滑石粉肉芽肿病也可导致间质纤维化和肺部过敏伴机化血栓、动脉重塑。只要异物的确是位于血管结构内、而不是气腔内，则典型组织学特征可以做出明确诊断，因为药物类也可以是因为吸入而进入肺部。
图20.滑石粉肉芽肿病，图示(A)多个肺动脉的腔内有物质充填；(B、C)具体为有折光性的、透明至棕色外源性药物(圆圈所示)、纤维素性血栓(箭头所示)及异物巨细胞(方框所示)。(D)图示药物中的滑石粉，偏振光下具有折光性。
药物不良反应
药物不良反应可以导致肺部肉芽肿性反应，且此时的肉芽肿大多为境界不清至大致界清。部分病例中，此时的肉芽肿可伴支气管炎及间质炎症，且可以因此而无法和过敏性肺炎鉴别。可导致肉芽肿性肺炎的典型药物是甲氨蝶呤，具体可导致伴局灶机化性肺炎的急性肺损伤、显著非坏死性肉芽肿、血管周围炎症、嗜酸性粒细胞增多。
还有很多药物可以导致肺部肉芽肿性反应，最常见的如肿瘤坏死因子α拮抗剂(英夫利昔单抗、依那西普)、干扰素或聚乙二醇化干扰素、免疫检查点抑制剂(帕博利珠单抗、纳武单抗)；其他药物还有卡介苗疫苗、柳氮磺胺砒啶、异烟肼、氟西汀、美沙拉嗪。可导致肉芽肿性形成的药物名单仍在持续增加中，必要时可求助于相关数据库https://www.pneumotox.com。
图21.柳氮磺胺砒啶相关的非特异性间质性肺炎，细胞丰富，伴纤维化；间质因纤维化和慢性炎症的存在而增宽；肺泡结构基本还完好。
图22.胺碘酮相关的机化性肺炎，可见多个疏松的栓子充满肺泡腔内，间质有中度炎症，肺部结构尚存。
慢性铍肺
慢性铍肺是吸入铍所致的职业性肺病，相关职业包括铍提取或处理、金属加工、电脑工厂、航天航空工业、陶瓷业、电子行业。该病症状、影像学、活检所见可能都类似结节病，因此其诊断应结合铍暴露史、淋巴细胞增殖检测确定的铍过敏、肺活检中的非坏死性肉芽肿。与结节病相似，慢性铍肺也是沿着淋巴管分布的非坏死性肉芽肿，且有肺门淋巴结受累。不过，与结节病不同，慢性铍肺也可为境界不清的肉芽肿，且可有间质慢性炎症。(全文完)
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