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脂肪源性肿瘤及血管源性肿瘤
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血管瘤病
血管瘤病为血管的旺炽性、反应性增生，具体包括了血管内皮瘤病、肢端血管皮炎(acroangiodermatitis,又称假Kaposi肉瘤)、真皮弥漫性血管瘤病、血管内组织细胞增生症、肾小球样血管内皮瘤病、血管周细胞瘤病。与血管瘤的境界清楚不同，血管瘤病弥漫累及相关组织。乳腺的血管瘤病大体、组织学、免疫组化和其他部位者相似。
乳腺的真皮弥漫性血管瘤病在临床上可能会考虑为炎性乳癌或血管肉瘤，因为一般会出现皮肤改变，具体如皮肤颜色改变、红斑、溃疡。临床上可能还会被认为是严重心血管疾病、慢性肾病、肥胖等背景下组织缺血导致的旺炽性血管增生。真皮弥漫性血管瘤病中的血管为小至中等，拉长、并广泛累及组织。尽管有让人担心的弥漫性生长，但血管瘤病不会穿过终末导管小叶单位，也并没有细胞核非典型以及核分裂活性增强。不过，在乳腺诊断真皮弥漫性血管瘤病还是要慎重，只有充分结合患者临床病史、充分取材、并由专业经验丰富的病理医师阅片后才可做出。
图18.真皮弥漫性血管瘤病，为多簇的小至中等毛细血管，衬覆形态温和的内皮细胞，细胞核卵圆形至拉长，形态温和。
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非典型血管病变
非典型血管病变发生于有乳腺放疗史患者的乳腺真皮。由于临床及形态学方面可存在重叠，因此非典型血管病变与放疗后(继发性)血管肉瘤的鉴别很具有挑战性。不过区分出来还是很有临床意义的，因为各自的预后和治疗是明显不同的。非典型血管病变为惰性，局部复发或多灶性表现的风险中等；而放疗后血管肉瘤为侵袭性，局部复发的风险高、甚至有可能出现转移性播散。
临床上，非典型血管病变一般平均出现在放疗后3-6年，表现为放疗野散在、小的红色至棕色皮肤斑块。组织学上，为形态温和的血管在真皮浅层至中层的楔形增生。非典型血管病变中最表浅的部分(如紧邻表皮的部分)最宽、且常有比真皮较深处病变来说管腔更大的毛细血管。与放疗后血管肉瘤不同，非典型血管病变并无血湖、无间质胶原成分的分割、也无侵入皮下脂肪或乳腺实质的表现。非典型血管病变既有淋巴管型，又有血管型，二者均为有弹性的薄壁、或狭窄的圆形管腔。内皮细胞形态温和，并无显著细胞学非典型、细胞核深染、多层、核分裂活跃、坏死的表现。
图19.乳腺非典型血管病变，为真皮内楔形增生的血管腔，表浅处扩张最为显著，衬覆单层的扁平或靴钉状内皮细胞，形态温和，并无核分裂。
免疫组化方面，乳腺非典型血管病变表达血管标记，如ERG、CD34、CD31，淋巴管型则可能表达D2-40。虽然非典型血管病变和放疗后血管肉瘤的发生机制有相似之处，但二者的分子改变显著不同：放疗后血管肉瘤一般有c-MYC的扩增从而导致c-Myc过表达，可通过免疫组化或FISH检出；而非典型血管病变并无c-MYC的改变；放疗后血管增生具有c-Myc过表达则支持将其归为放疗后血管肉瘤。
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血管肉瘤
乳腺血管肉瘤可以是原发，也可以是继发(即放疗后)。相对于继发性血管肉瘤来说，原发血管肉瘤一般见于年龄较轻的成年女性，病变中心位于乳腺实质内。相反，放疗后血管肉瘤一般发生于绝经后女性，一般在放疗5-10年后出现，且病变中心在放疗野内的乳腺真皮。原发和继发的血管肉瘤均为侵袭性肿瘤，预后差。一般来说，乳腺的血管肉瘤在大体、镜下、免疫组化方面都和其他部位者相似。
乳腺原发血管肉瘤最常见为形成肿物的病变，但也可表现为皮肤改变，如脱色、水肿、肿胀。继发性血管肉瘤的临床表现不一，但常见表现为多灶性皮肤呈紫色、斑块、结节。原发或继发血管肉瘤均有一系列生长方式和形态学特征。典型情况下，血管肉瘤为广泛浸润性、相互沟通的管腔，生长结构复杂，具体如内皮凸起、多层、形成血湖；内皮细胞组织学上可为低级别或高级别，突入管腔内(即靴钉状)，并有核分裂活性及非典型核分裂。细胞学高级别的血管肉瘤可有显著非典型上皮样细胞，呈弥漫生长而不是管腔结构。对于软组织血管肉瘤来说，不再建议进行组织学分级，因为此时的组织学分级并无预后意义。不过，乳腺原发血管肉瘤中，二级分级方案可能还有预后意义，有报道称低级别者5年生存率75%，而高级别者38%。
图20.(左上)血管肉瘤，累及乳头，真皮浅层及深部有出血；(右上)血管肉瘤，管腔结构分割乳头平滑肌束周围的胶原。(左中)低级别血管肉瘤，呈相互吻合的管腔结构，衬覆形态貌似温和、平坦至靴钉状、细胞核深染的内皮细胞；(右中)表浅血管肉瘤，形态为致密、结构不良的血管腔，衬覆非典型内皮细胞，细胞核增大、多形性、且有核分裂；(左下)高级别血管肉瘤，结构为疏松黏附、不明显的管腔结构，有血湖；(右下)高级别血管肉瘤，呈实性生长，内皮细胞有显著非典型，伴核分裂。
免疫组化方面，乳腺血管肉瘤一般表达至少一种血管分化标记，如CD34、CD31、ERG。大部分血管肉瘤不表达CK；但高级别上皮样血管肉瘤中可能会有CK的阳性。乳腺血管肉瘤鉴别诊断不一，具体取决于其组织学特征。低级别和网状(vasoformative)血管肉瘤需鉴别非典型血管病变、血管瘤、假血管瘤样间质增生；呈实性生长、上皮样特征、高级别非典型的病例则需注意高级别乳腺癌、恶性叶状肿瘤、转移性黑色素瘤、转移性肉瘤。可能需要一组包括血管分化、上皮分化在内的标记来做出鉴别。需要注意的是，肌纤维母细胞瘤、假血管瘤样间质增生、叶状肿瘤都有可能表达CD34；不过，这些病种并不表达其他血管分化标记，如CD31、ERG。此外，血管病变中存在c-MYC扩增及过表达基本是继发性(放疗后)血管肉瘤所特有。（全文完）
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