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来源｜中国中医药报
文｜ 中国中医科学院广安门医院何庆勇
王某，男，73岁，2013年8月26日初诊。主诉：发现腹部剑突下有一硬结块，按之疼痛，或呃逆则疼痛10天。现病史：患者有乙型肝炎病毒携带病史50余年，多次复查肝功能正常。1年前行腹部CT示：肝内多发异常强化影，血管瘤可能，肝左叶外侧段团块影，炎性病变？恶性占位不除外。提示肝占位性病变，恶性肿瘤不除外。动态心电图示：①窦性心律。②房性早搏：成对，差异性传导，短阵房性心动过速。③偶发室性早搏。且患者有胃食管反流病，嗜酒多年，平素未见明显不适，遂未予重视及治疗。刻下症：腹部剑突下有一硬结块，如苹果大小，按之则疼痛甚，呃逆则诱发该硬结块疼痛，每天呃逆3~5次，自觉常从左侧天枢穴开始，沿弧线向剑突下硬结块处窜痛，每天发作10余次，患者因此痛苦不堪。自觉腹部肌肉呈宽条状，局部表面浮起。偶有心悸，头晕，全身乏力，易疲劳，纳可，喜温饮，眠可，大便1~2日1次，呈细条状。查体：体形偏瘦，腹诊腹肌呈条状、拘急，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。
诊断：积聚（小陷胸汤证，小建中汤证）。
方用小陷胸汤合小建中汤加减：黄连15g，清半夏18g，瓜蒌18g，桂枝15g，生甘草10g，大枣20g，生白芍45g，生姜20g，山药20g，麦芽20g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用，7剂。
二诊：患者诉腹部剑突下结块硬度、面积与大小均未改变，但自觉硬结块厚度变薄，按之疼痛感减轻约70%。现呃逆后无硬结块疼痛，患者“自觉从左侧天枢穴开始，沿弧线向剑突下硬结块处窜痛”已愈。头晕、乏力明显改善。纳眠可，大便每日1~2次，成形。上方白芍加为60g。3剂，煎服法同上。
三诊：患者诉腹部剑突下硬结明显缩小，现为杏仁大小，且按之无疼痛；偶有饱食后呃逆，但呃逆后舒畅，每天1~2次；“自觉腹部肌肉成宽条状”基本消失，患者诉“腹部肌肉变软和了”。
继续服用10剂，患者腹部剑突下硬结块消失。考虑到患者肝占位性病变，恶性肿瘤不除外，建议其下一步于肿瘤专科医院明确诊断及治疗。
按 本案患者服用中药汤药7剂后，“剑突下硬结块，按之疼痛”好转70%，继续服用中药汤剂13剂后，患者剑突下有一硬结块竟消失，患者本人感到十分惊讶。以下笔者总结三点感悟。
①小陷胸汤方证。小陷胸汤出自《伤寒论》：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”其药物组成为黄连一两，半夏半升（洗），瓜蒌实大者一枚。明代许宏《金镜内台方议》说：“（小陷胸汤）治心下结痛，气喘而闷者。”笔者临床体会认为小陷胸汤的方证是：正在心下（胃脘），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑或滑。本案患者腹部剑突下有一硬结块，如苹果大小，按之则疼痛甚，这与“小结胸病，正在心下，按之则痛”条文相似，并结合患者舌苔黄腻、脉弦滑，符合小陷胸汤的方证，故用之以清热化痰。
②小建中汤方证。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。小建中汤方：桂枝三两，去皮，甘草三两，炙，大枣十二枚，芍药六两，生姜二两，胶饴。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛伴有，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”清代吴谦《医宗金鉴》谓小建中汤：“先建其中，兼调营卫也，以饴糖为君，芍药配桂枝，以甘守酸敛之性，通行营卫之品，而补益中州，以昌盛气血生化之源，中焦得建，气血自调。”近代伤寒大家刘渡舟说小建中汤的腹诊特点是：“你摸他的肚子，他的腹肌成条儿，拘急、痉挛，一条条的，这是个特征。”笔者临床体会到小建中汤的方证是：胃腹中不适或急痛，胃腹部不适多于饥饿时发作，腹部肌肉（腹直肌）成一条条状，表面浮起，体质虚弱，易疲劳，或心悸、衄血，脉细弱、沉弦或沉紧。本案体形偏瘦，腹诊腹肌成条状、拘急，偶有心悸，头晕，全身乏力，易疲劳，纳可，喜温饮。本案患者符合小建中汤的方证。
③小建中汤与重剂白芍。《伤寒论》说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。”《伤寒论》又说：“病在阳，应以汗解之……假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。”“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹中痛者加芍药。”由上述条文可知，芍药（白芍）的药证是：腹中痛。本案患者的主诉即是腹中痛，故重用白芍，初诊时白芍用量为45g。二诊、三诊时均用白芍60g（医圣仲景在小建中汤原方中芍药是用六两，即是约90g。后注：准确地说六两是约83g），旨在用芍药缓急止痛。
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审核｜厉秀昀 黄蓓
