弱视与调节不足案例1例
一般资料
姓名：张同学
性别：女 年龄：8
主诉：左眼弱视好几年，想通过视觉训练提升矫正视力（无器质性病变）
眼与全身病史：无
屈光不正家族史：无
眼部健康：
眼前节：未见明显异常
眼底：未见明显异常
视力与旧镜度数：
远视力（裸眼）：OD：0.7 OS：0.2
远视力（矫正）：OD：1.0 OS：0.4
近视力（矫正）：OD：1.0 OS：0.4
旧镜处方（2019.4.13）
OD：+0.25/-0.75X170=0.9
OS：-0.25/-1.75X15=0.6
散瞳（2023.7.15）
静态检影：
OD：+1.75/-1.75X170=1.0
OS：-0.75/-2.00X180=0.4
主观屈光（+矫正视力）：
OD：-0.25/-2.25X170=1.0-
OS：-2.75/-2.00X180=0.4
视功能检查
集合参数检查：
角膜映光：正眼球运动：追随、扫视OK
集合近点破裂点：6cm 恢复点：8cm
远UCT：不动 ACT：微外→正 再UCT：不动
近UCT：不动 ACT：微外→正 再UCT：不动
Worth4dots:4（R/G）dots 立体视：远OK
Von Graefe：双眼视差大，无法测量
调节参数检查：
调节幅度：
NA：OD：+1.50D OS：+2.25D
PA：OD：-0.25D（20/30） OS：-1.50D（20/80）
眼轴：
OD：23.46mm
OS：24.34mm
角膜曲率：
OD：44.67D/44.40D
OS：44.43D/42.26D
诊断
屈光参差性弱视、调节不足
分析
根据患者主观验光的结果可分析出双眼球镜屈光度相差≥1.50D，容易形成屈光参差，且两眼屈光度相差等效球镜达1.50DS，增加了形成弱视的风险，单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力，或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视眼，故诊断为屈光参差性弱视。
根据调节幅度检查结果可以看出，双眼检查视标存在差异，且PA较低，不能达到该年龄段儿童的正常值，诊断为调节不足。
建议
配镜（单光）+视觉训练
视觉训练1-1
1.同视机：红闪＋海丁格刷（OS）：红闪OK 海丁格刷：失败→偏心注视；
2.MIT:环状滑片（OS）：偏心注视→中心注视（25cm→30cm）；
3.镜片阅读：
正镜片：+1.00D—+2.50D
负镜片：-1.00D—-6.50D（OD:20/30 OS:20/50或20/40 30cm）
4.20/40视标卡：10cm处引导棒指读10→30cm阅读。
建议
1.增加训练频率：一周两次；
2.针对近视散光造成弱视，户外活动＋遮盖。
主诉：觉得写作业不用趴着看书本，头可以抬起一点点高度了。
复查1-1
远视力（矫正）：OD：1.0 OS：0.5-1（初查0.4）
集合参数检查：
角膜映光：正 眼球运动：追随、扫视OK
集合近点破裂点：6cm 恢复点：8cm
远UCT：不动 ACT：微外→正 再UCT：不动
近UCT：不动 ACT：微外→正 再UCT：不动
Worth4dots：4dots 立体视：远：OK
Von Graefe：远水平：13△BI（？） 近水平：12△BI（？）
调节参数检查：
BCC：+0.50D
调节幅度：
NA：OD：+2.25D OS：+2.25D
PA：OD：-5.75D（20/30） OS：-4.75D（20/60）
视觉训练1-2（一周两次）
1.同视机：海丁格刷（OS）：偏心注视「数字8」→中心注视；
2.MIT:环状滑片+轨迹滑片06（OS）：可在40cm找到对应关系；
3.单眼翻转拍（±1.00D、±1.50D）：ODX2 OSX4or5
结果：OD：14cpm OS：7cpm(-)；
4.镜片阅读：正镜片：+1.00D—+2.50D
负镜片：-1.00D—-4.00D（OD:20/30 OS：20/40）
结果：OD: ok OS:+2.00、+2.50D、-4.00D略吃力；
5.红绿阅读单位：近距离指读→40cm可读，无抑制，无缺失；
6.VR训练：空间（基础：破冰者）；
建议
1.针对近视散光造成弱视，户外活动＋遮盖；
2.家庭训练：20/30视标卡，不同距离指读。
训练中发现问题：视力提升，发现远、近距离注视性质不一样。
解决问题：远、近距离→中心注视。
复查1-2
远视力（矫正）：OD：1.0 OS：0.7 （初查：0.4，复查1-①：0.5-1）
集合参数检查：
角膜映光：正 眼球运动：追随、扫视OK
集合近点破裂点：6cm 恢复点：8cm
远UCT：不动 ACT：不动 再UCT：不动
近UCT：不动 ACT：不动 再UCT：不动
Worth4dots：4dots 立体视：远：OK
Von Graefe：远水平：13△BI（？）近水平：15△BI（？）
调节参数检查：
调节幅度：
NA：OD：+2.75D OS：+2.50D
PA：OD：-4.75D（20/25） OS：-4.00D（20/30）
初查：OD：-0.25/-2.25X170＝1.0
OS：-2.75/-2.00X180＝0.4
新：OD：-0.25/-2.25X167＝1.0
OS：-3.00/-2.25X15＝0.7
弱视眼（左眼）：0.25DS↑ 0.25DC↑。（未散瞳验光）
视觉训练2-1（一周两次、插片训练）
1.同视机：海丁格刷+注视仪:轨迹滑片06（OS）：中心注视；
2.单眼翻转拍（±1.50D）：ODX3 OSX5（20/30）
结果：OD：12cpm OS：10cpm(-)；
3.镜片阅读：正镜片：+1.00D—+2.50D
负镜片：-1.00D—-6.50D（20/30 40cm）
4.红绿阅读单位：40-50cm阅读并计录阅读一遍时间1′13″；
5.远距离融像：BO立体镜（绿足、紫足）：OS轻微抑制→定位准确（D-12）；
6.VR训练：空间、立体。
建议
1.训练结束：查视力（OD：1.0 OS：0.9）；
2.针对近视散光造成弱视，户外活动＋遮盖；
3.家庭训练：单眼翻转拍（±2.00D）：ODX3 OSX5（20/30）。
复查2-1（散瞳验光）
远视力（矫正）：OD：1.0 OS：1.0-
近视力（矫正）：OD：1.0 OS：0.9
集合参数检查：
角膜映光：正 眼球运动：追随、扫视OK
集合近点破裂点：7cm 恢复点：9cm
远UCT：不动 ACT：不动 再UCT：不动
近UCT：不动 ACT：不动 再UCT：不动
Worth4dots：4dots 立体视：远：OK
融合范围：
远：负融像范围：X/10/X 正融像范围：X/10/X（？）
Von Graefe：远水平：9△BI 近水平：6△BI
AC/A梯度法：3△/D
调节参数检查：
调节幅度：
NA：OD：+2.25D OS：+2.25D
PA：OD：＞7.50D（20/25） OS：-4.00D（20/30）
NRA：+2.75D BCC：-1.25D PRA：-3.50D（20/25）
散瞳验光：（2023. 9.16）
OD：-0.25/-2.75X167＝1.0
OS：-3.25/-2.25X15＝1.0-
OD：0.50DC↑ OS：0.50DS 0.25DC↑
视觉训练2-2
1.同视机：海丁格刷（OS）：中心注视
融像：主观斜视角-10△ 范围：+10△ —-10△；
2.单眼翻转拍（+2.50D/-3.50D）：OD×2 OS×5
结果：OD：15.5cpm OS：10.5cpm(-)；
3.近距离融像：绳圈：L-23；
4.远距离融像：单侧BI/BO（2）：BI：10△ BO：25△；
5.Brock线：（生复＋NPC）+红绿眼镜：戴镜→去镜
生理性复视ok但交叉点不在小球上（盯住红球时，交叉点在红球和黄球之间），其他小球生复现象OK，NPC推进可近鼻尖，但鼻尖处OS晃动明显；
6.红绿阅读单位：80cm-1.1m读并计录阅读一遍时间2′24″；
建议
1.单眼翻转拍（±2.00D）训练（20/30）；
2.单眼字母表（0D×2、OS×5）；
3.Brock线（生复+NPC）。（家庭训练）
复查2-2
远视力（矫正）：OD：1.0 OS：0.9
主观验光：OD：-0.25/-2.75X167＝1.0
OS：-3.25/-2.25X15＝0.9
集合参数检查：
角膜映光：正 眼球运动：追随、扫视OK
集合近点破裂点：7cm 恢复点：9cm
远UCT：不动 ACT：不动 再UCT：不动
近UCT：不动 ACT：不动 再UCT：不动
Worth4dots：4dots 立体视：远：OK
Von Graefe：远水平：9△BI 近水平：16△BI
调节参数检查：
NRA：+2.00D BCC：-0.25D PRA：-3.00D（20/30）
调节幅度：
NA：OD：+2.25D OS：+2.25D
PA：OD：-5.75D（20/30） OS：-3.25D（20/30）
视觉训练3-1（一周一次）
1.OS负片阅读:-1.00D — - 4.00D OS：OK
单眼翻转拍（+2.50D/-5.00D）：ODX2 OS X5 ；
结果：OD：19.5cpm OS：12.5cpm；
2.单眼字母表：ODX2 OS X5：阅读时间过长，家庭训练同步；
3.鱼骨卡+近距离融像（绳圈/小丑）：尽量让图形可以达到一个稳定状态。
鱼骨卡：失败，笔尖推进引导尚可；NO.2：P-33 NO.6：P-25（BO方向不稳定）
4.远距离融像：a.单侧BI/BO（2/4号）：BI：30△ BO：25-30△(不稳定）
b.BO立体镜（5号）：D-12
5.双眼训练：a.双眼翻转拍（±1.50）：15cpm
b.红绿阅读单位：1.1m内可读，无缺失，无抑制
阅读5行1′10″；
6.Brock线：（生复＋NPC）：生理性复视不稳定（盯红球时，黄2，绿1or2）训练后可达到稳定状态，NPC可近鼻尖；
7.VR训练：空间、立体：完成效果尚可。
复查3-1
远视力（矫正）：OD：1.0 OS：0.9+2
主观验光：OD：-0.25/-2.75X167＝1.0
OS：-3.25/-2.25X15＝0.9+2
集合参数检查：
角膜映光：正 眼球运动：追随、扫视OK
集合近点破裂点：6cm 恢复点：8cm
远UCT：不动 ACT：不动 再UCT：不动
近UCT：不动 ACT：不动 再UCT：不动
Worth4dots：5dots
立体视：远：OK
Von Graefe：远水平：9△BI 近水平：19△BI
+1.00D：20△BI -1.00D：12△BI
AC/A：4△/D
远：负融像范围：X/13/5 正融合范围：X/33/-7
近：负融像范围：X/21/11 正融合范围：X/23/2
调节参数检查：
NRA：+2.50D BCC：-1.25D PRA：-4.75D （20/30）
调节灵敏度（±2.00D 20/30）：
OD：18.5cpm OS：13cpm OU：13cpm
调节幅度：
NA：OD：+2.75D OS：+2.50D
PA：OD：-7.50D（20/25） OS：-5.25D（20/30）
相关检查：眼轴：2023年12月5日（如下图）
视觉训练3-2（一周一次）
1.单眼翻转拍（+2.50D/-6.00D）：ODX2 OSX5
结果：OD：17cpm OS：12cpm；
2.鱼骨卡+近距离融像（绳圈+小丑）：鱼骨卡引导可自主性集合与散开
NO.BBI+NO.6BO：O-31
NO.2BO+NO.6BI：O-31
3.远距离融像：
单侧BI/BO（4/5）：BI：30△ BO：35△（5）；
BO立体镜（7号）：D-12 定位尚可；
4.双眼训练：双眼翻转拍（+P）+红绿阅读单位（远）：
a.双眼翻转拍（±2.00D）：16cpm；双眼翻转拍（±2.00D）+P：8cpm；
b.红绿阅读单位：1.2m内可读，无缺失，无抑制，阅读5行53″；
5.Brock线：（生复＋NPC）：生理性复视可达稳定状态，NPC可近鼻尖，鼻尖处OS轻微晃动；
6.VR训练：空间、立体完成尚可。
复查3-2
远视力（矫正）：OD：1.0 OS：1.0-1
集合参数检查：
角膜映光：正 眼球运动：追随、扫视OK
集合近点破裂点：6cm 恢复点：8cm
远UCT：不动 ACT：不动 再UCT：不动
近UCT：不动 ACT：不动 再UCT：不动
Worth4dots：4/5dots 立体视：远：OK
Von Graefe：
远水平：15△BI
近水平：26△BI
+1.00D：28△BI
AC/A：2△/D
远：负融像范围：X/20/6 正融合范围：X/5/-6
近：负融像范围：X/34/18 正融合范围：X/21/-1
调节参数检查：
NRA：+1.75D BCC：-0.75D PRA：-2.75D（20/25）
调节灵敏度（±2.00D 20/30）：
OD：15cpm OS：19cpm OU：21cpm
调节幅度：
NA：OD：+2.50D OS：+2.75D
PA：OD：-5.50D（20/25） OS：-4.00D（20/25）
相关检查：眼轴：2024年1月21日（如下图）
近视性屈光参差:单眼或双眼近视，且双眼球镜差值≥1.50D柱镜差值≤0.50D。临床发现近视性屈光参差一旦发生弱视，其治疗效果较远视性屈光参差差。
综上所述，针对于近视性弱视性屈光参差患者，在保证弱视眼小幅度增长度数的前提下，尽量提高其矫正视力，同时遮盖和户外活动是必不可少的；在训练中期可加入家庭训练的配合，效果会更好。
朱金金
天津市眼科医院视光中心北辰分中心视光师，毕业于辽宁何氏医学院眼视光学专业。国际角膜塑形镜学会亚洲分会（IAOA）会员，取得国家高级验光员、高级定配工资格证书，熟练掌握验光技术，擅长各种屈光不正的矫正、老视的矫正、双眼视功能的检查、分析和视觉训练方案的制定等。
视觉训练提升弱视儿童视功能案例1例
一般资料
姓名：刘某某
性别：女 年龄：6
主诉：视物不清
眼与全身病史：无
屈光不正家族史：无
眼部健康
眼前节：未见异常；眼底：未见异常
视力与旧镜度数
远视力：OD：0.01 OS：0.01
旧镜处方：
OD：+7.00/-2.00X180=0.2
OS ：+7.75/-2.00X180=0.2
屈光检查
静态检影：
OD：+8.50/-2.00X180=0.2+
OS ：+9.50/-2.00X180=0.2+
主观屈光（+矫正视力）：
OD：+6.50/-2.00X180=0.2+
OS：+7.50/-2.00X180=0.2+
双眼平衡（+矫正视力）：
OD：+6.50/-2.00X180=0.2+
OS：+7.50/-2.00X180=0.2+
散瞳（15岁以下）
静态检影：
OD：+8.50/-2.00X180=0.2+
OS ：+9.50/-2.00X180=0.2+
主观屈光（+矫正视力）：
OD：+6.50/-2.00X180=0.2+
OS：+7.50/-2.00X180=0.2+
视功能检查
UCT/ACT不动
调节灵敏度：
OD：4 cpm OS：4 cpm OU：2 cpm
其余视功能结果因该名儿童年龄小不理解且视物不清未进行详细检查。
视觉相关检查：
眼轴：OD：21.46mm OS：21.36mm
角膜曲率：
OD：40.08D@178 4 0.08D@178
OS：39.99D@175 39.99D@175
角膜地形图：
OD：43.60D/40.19D
OS ：43.71D/40.00D
诊断
屈光不正性弱视
分析
由于儿童视物不清经常眯眼，有阅读障碍，看书易漏字串行等问题，故来中心就诊，进行详细检查后得到初步诊断，验光结果显示左右眼为高度远视合并散光，之前于其他地方配镜但矫正视力不佳，后期检查左右眼矫正视力仅达0. 2，0.2+，无眼底疾病及眼前节异常，判断儿童为屈光不正性弱视。由于该名儿童年龄小未作详细视功能检查，但通过指标单眼调节灵敏度小于12cpm，双眼小于8cpm，正负片均通过困难，判断存在一定程度调节痉挛。针对弱视和调节问题可通过视觉训练提升视力和调节力。
处理建议
前一个疗程此儿童可以先锻炼中心注视，通过海丁格刷、手描、阅读感知等方法先提高视力；视力缓慢提升后逐渐增加阅读感知，反转拍、字母表、扫视、偏振立体图等方法增强调节力，双眼协调。前期训练缩短间隔时间增加训练频次，后期逐渐拉长训练间隔。
复诊检查
1.半疗程结束后双眼矫正视力提升至0.4，一疗程结束后双眼矫正视力提升至0.6-，UCT/ACT不动，其余详细视功能检查未进行。
2.第二个疗程前半期矫正视力提升至0.8，同时O D度数下降0 . 2 5 D，O S度数下降0.50D（OD：+ 6.2 5/-2.0 0×180=0.8，OS：+7.0 0/-2.00×175=0.8），视功能检查结果如下：
远：UCT/ACT 不动 近：UCT/ACT 不动
Von Grafe法隐斜：远：+3△ 近：-8△
NRA：+2.00D BCC:0 PRA：-2.50D (20/30)
远用聚散度：BI：X/10/-2 B O：X/12/0
近用聚散度：BI：X/24/12 BO：X/22/0
左眼NA：+2.50D PA：-6.50D
右眼NA：+2.50D PA：-5.75D
调节灵敏度 OD:14cpm OS:15cpm OU：（+）重影
3.第二个疗程结束后OD视力提升至1.0 -，OS提升至0.9，视功能检查结果如下：
远：UCT/ACT 不动 近：UCT/ACT 不动
Von Grafe法隐斜：远：-1△ 近：-10△
NRA：+2.50D，BCC:0
PRA：-2.50D (20/30)
远用聚散度：BI：X/10/1 B O：X/14/0
近用聚散度：BI：X/24/16 B O：X/30/0
左眼NA：+2.50D PA：-4.75D
右眼NA：+2.50D PA：-4.75D
调节灵敏度：
OD：11cpm OS:11cpm OU：11cpm
复诊建议
双眼视力每次复查有明显提升，从开始训练时双眼0. 2经过2个疗程训练后视力逐步提升至
1.0-(0.2→0.4→0.6→0.8→1.0-)；眼位不动无明显内外斜；双眼调节能力，融像能力达到正常值且复查有提升；但该名儿童仍有单眼调节不足问题，PR A未达到最小年龄调节幅度仍有上升空间；对此后期训练可增加适应性阅读，翻转拍，手描，BO立体镜，字母表，Brock 线等调节融像训练难度。
张传丽
毕业于天津医科大学，2022年入职天津市眼科医院视光中心河西分中心视光师助理。
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文：朱金金、张传丽
排版：daw
