本次《一线之声》栏目主题为视觉训练改善青少年视觉健康的案例分享，将为大家带来一篇文章和一篇点评。此次，带来的是《远距离外隐斜的集合不足案例1例》《案例点评》，让我们一起来关注眼健康！
远距离外隐斜的集合不足案例1例
一般资料
J同学，女，12岁，戴旧镜1年余，近期发现看黑板看不清，看书本重影，来院检查。
否认全身病史和药敏史，父母双方均大约-4.00D近视。眼前节未见明显异常。
屈光度检查
旧镜视力：
OD：-1.75/-0.25X73=0.3
OS：-1.75=0.6
主观屈光：
OD：-3.50/-0.75X175=1.0
OS：-2.00/-1.25X160=1.0-
卓比安3次滴眼，为孩子进行屈光度检查：
OD：-3.25/-0.75X175=1.0
OS：-2.00/-1.25X160=1.0-
主导眼：右眼。
眼位检查：角膜映光正位；眼球运动：未见明显异常。
远眼位检查：交替遮盖：正位,双眼运动无受限。
近眼位检查：交替遮盖：双眼均由外向正，双眼运动无受限。
复验及视功能检查
复查验光：
OD：-3.50/-0.75X175=1.0
OS：-2.00/-1.25X160=1.0-
NPC:7.5cm
Worth 4 dots:4dots
立体视：<1’
Von Grafe法隐斜：
远：4△BI；近：8△BI
AC/A：（梯度法）:1△/D
BCC：+0.50D
NRA（20/30）：+2.00D
PRA（20/30）：-1.00D
调节幅度（负片法）：
OD：7.25D OS：7.00D
远用聚散度：
BI：X/14/3
BO：X/12/1
近用聚散度：
BI：X/23/12
BO：X/13/1
分析与讨论
该病例属于远近距离均为外隐斜的集合不足，有明显主诉：看近重影。视功能异常的重点在近距离。根据检查结果分析：1.屈光度的改变。该患者12岁正在生长发育期，其近视度数随之有相应的变化，因此，首先应该为该患者进行屈光度矫正，更换眼镜。2.根据其视功能分析：看远4△轻微外隐斜，看近8△外隐斜；NPC:7.5cm集合近点远移；正融像性集合范围减少，不满足Sheard法则；AC/A=1△/D，AC/A低于正常值3-5△/D。因此可以诊断该病例为集合不足。
综上，为该患者验配全矫框架眼镜，嘱患者坚持戴镜，并进行视觉训练，详细视觉训练方案及结果如下。
视觉训练方案及结果
经过为期3个月的十次训练后，为其进行了视功能复查。
复查视功能
戴镜视力：OD:1.0 OS:1.0
主观验光检查结果：
OD：-3.25/-0.75X175=1.0
OS：-2.00/-1.25X160=1.0
眼位检查：角膜映光正位；眼球运动：未见明显异常。
远眼位检查：交替遮盖：正位,双眼运动无受限。
近眼位检查：交替遮盖：双眼均由外向正，双眼运动无受限。
NPC：6cm
Worth 4 dots:4dots
立体视：<1’
Von Grafe法隐斜：远：2△BI；近：2△BI
AC/A：（梯度法）:3△/D
BCC：+0.50D
NRA（20/30）：+2.50D
PRA（20/30）：>-3.00D
调节幅度（负片法）：OD：9.75D OS：9.50D
远用聚散度：
BI：X/11/11
BO：11/18/4
近用聚散度：
BI：24/28/20 BO：X/38/20
分析复查结果
因该患者主诉有看近重影，所以我们首先针对近距离融像进行训练，旨在消除患者的主诉症状，避免影响学习。经过十次训练后，主诉看近重影情况好转，视功能检查结果显示，其集合不足的情况改善良好。通过调节力的训练及虚拟现实(VR)训练系统等训练项目，让其矫正视力可以提高至1.0。经过Brock线的训练，其集合近点，NPC由7.5cm改善至6cm。通过B-O立体镜、偏振立体矢量图、VR训练系统等训练，远距离隐量由4△BI变化至2△BI,近距离斜量由8△BI变化至2△BI,远近外隐斜量较训练前均减小。AC/A值由1△/D变为3△/D，已达正常值标准。经过单眼翻转拍、双眼翻转拍等透镜项目的训练，NRA（20/30）：+2.50D达到正常值标准；PRA（20/30）：>-3.00D达正常值标准；右眼调节幅度由7.25D改善至9.75D，左眼由7.00D改善至9.50D。经过偏振立体矢量图的训练，近距离正融像集合范围破裂点由13增加至38；恢复点由1增加至20，满足Sheard法则，目前视功能情况良好。
在训练过程中，我们强调融像的反馈机制，避免产生抑制，训练患者近大远小的感知能力，让患者对画片的漂浮感、立体感有正确的认知。
后续处理
安排患者进行每周1-2次家庭训练，包括单眼字母表、Brock线、单眼翻转拍等项目加以巩固调节力和自主性集合。暂停训练室训练1个月，一个月后来院复查视功能情况，根据复查结果进行后续方案制定。
刘洛伊
2016年工作至今，眼视光技术专业。国际角膜塑形镜协会亚洲分会（IAOA）会员。工作期间多次参与中心内部课题研究。多次参加美国太平洋大学相关课程。熟悉掌握各项特殊检查方法。擅长各类屈光不正的矫正。擅长青少年近视防控、RGP、中老年渐进多焦点镜片等个性化验配。对青少年视力发育、弱视、视觉发育异常、成人视疲劳等视觉相关视觉训练方案的制定和评估。
案例点评
《弱视与调节不足案例1例》是一个非常完整的案例，笔者向我们展示了小顾客三个疗程的训练计划及初查、复查结果。该案例的旧镜距离本次检查已间隔四年，这四年间是否坚持戴镜也是其矫正视力是否得到提升的关键。此次检查发现左眼的矫正视力进一步变差，同时左眼的屈光状态进展为近视伴散光，弱视的诊断其中一点是要存在弱视的危险因素，此顾客的中度散光可能不足以使其产生弱视，所以对于其「弱视」的诊断持有保留态度，或许也有「功能性视力下降」的可能。训练三个疗程后，此顾客的矫正视力基本恢复正常，但外隐斜暴露了出来，建议在后期的训练中强调融像功能的训练，使融像能力可以舒适代偿眼位。
《视觉训练提升弱视儿童视功能案例1例》一文中讲述了屈光不正性弱视儿童通过准确的屈光矫正和合理的视觉训练，矫正视力得到明显提升的成功案例。屈光不正性弱视处理的第一步一定是准确的屈光矫正，只有这样顾客才能获得相对清晰的视网膜像，视觉训练的加入可以加快矫正视力提升的速度。那么在早期矫正视力比较差的时候，建议进行一些增视、眼球运动及手眼协调的训练；当视力提升至0.5左右，可以加入一些调节相关的训练；随着调节训练的加入，如果此时两眼视力接近，也可以进行一些调节与集合匹配的训练及融像功能的训练。案例通过此训练思路进行训练后，顾客的矫正视力得到了明显的提升，但是通过复查我们发现其调节幅度还有提升的空间，并且近眼位与远眼位的相差较大，故建议后期继续进行视觉训练巩固。
《远距离外隐斜的集合不足案例1例》中的小顾客远、近均存在一定程度的隐性外斜，并且伴随着正融像功能的下降。由于近距离正融像功能下降至无法舒适代偿近距的外隐斜眼位，所以顾客出现了「看书本重影」的症状。训练方案也是围绕着提升其融像范围为主线制定的，在训练调节的同时提升顾客的融像能力，建议每次可以进行两项集合训练一项调节训练。同时笔者也提到训练过程中的反馈机制非常重要，所以在训练的过程中要不断询问顾客是否存在相应反馈，从而帮助其真正地掌握训练的相应能力。此案例通过一个疗程的训练后，困扰顾客的症状得到缓解，相应检查数据恢复正常，但如果可以在其掌握自由空间下的自主融像能力后再停止训练室训练可能效果更佳。
马雯
国家一级技师。第四届全国验光与配镜职业技能竞赛职业组第一名，并授予「全国技术能手」称号。曾获中国眼镜协会授予的「眼镜行业技术能手」称号，国际角膜塑形镜协会亚洲分会(IAOA）基础会员，国家职业鉴定考评员，并获得药物临床试验质量管理规范（GCP）资格证书。参与天津市医学高等专科学校教学工作。
文：刘洛伊、马雯
排版：daw
