在翻修全膝关节置换术中，手术暴露和取出原有的假体是一项极具挑战性的工作。这项工作不仅需要熟练的技术，还要求术者对关节结构的详细了解以及灵活应变的能力。暴露关节时，切口的选择和软组织的管理是关键步骤，术中我们可以通过优化手术切口获得更好的视野，确保准确、安全地移除旧的关节假体组件。此外，移除这些组件时，必须小心谨慎，以避免对周围骨骼和软组织造成不必要的损伤。
对于外科医生来说，这些技巧和手法就像一门艺术，在不断地实践中积累经验。
一、手术暴露
手术暴露始于选择合适的皮肤切口。在翻修全膝关节置换术（TKA）中，患者之前的切口已经存在，因此，了解何时以及如何结合之前的切口非常关键。在大多数情况下，之前的切口是沿中线进行的，可以在翻修TKA时再次使用，尽量切除之前的瘢痕。这种中线切口通常需要向近端和远端延伸，以便获得足够的暴露。如果患者有多个之前的切口，建议尽可能选择最靠外侧的切口，同时仍能让外科医生充分看到膝关节并安全地完成手术。
膝前部皮肤的血供来源于膝关节的内侧，因此，使用最靠外侧的切口有助于最大限度地减少皮肤血供受损和随后的伤口并发症。对于之前的横向切口，应以90度角穿过。如果必须做一个新的切口，应避免与之前的切口相距5到7厘米以内，因为这些切口也会影响血供。切口形成后，应制作全层的皮下瓣。这一点在胫骨近端的前内侧尤为重要，因为该区域是术后伤口并发症最常见的地方。
在翻修全膝关节置换术（TKA）中，最常使用内侧髌旁入路。如果解剖结构或组织平面被破坏，在进行远端解剖或在入路之前识别原有的解剖结构，然后将切口向近端延长。在进行入路之前，可先行关节穿刺，随后将亚甲蓝注射到关节内。如果怀疑感染，应将滑液送去进行细胞计数和分类检查，以及需氧和厌氧培养。如果细胞计数超过3,000个细胞/毫升或分类检查中中性粒细胞超过80%，则需要警惕感染的可能，此时需要进一步的医学检查和干预来确认和处理感染。
▶ 滑膜切除术：切开后，可进行广泛的滑膜切除术，以清除内侧和外侧滑膜槽、髌上囊以及髌周区域。在清创过程中，注射亚甲蓝可以帮助识别所有滑膜组织。钝性手动解剖有助于明确解剖平面。通过这种广泛的关节内滑膜切除术，可以去除所有的瘢痕组织和可能存在的粘连，帮助安全地活动伸肌机制。
▶ 软组织松解及剥离：完成广泛的滑膜切除术后，进行胫骨近端周围的骨膜下剥离和内侧松解。与初次全膝关节置换术（TKA）不同，这种内侧松解应至少达到胫骨内侧的冠状中部，并根据暴露需要可进一步向后延伸。为便于内侧暴露，在进行松解和暴露时，应轻柔地屈曲膝关节并将胫骨外旋。根据需要松解深层内侧副韧带和半膜肌滑囊。这种广泛的松解可减少对胫骨结节和伸肌机制的压力。
接下来，远端伸肌机制需要安全地活动。为此，首先要明确、松解并切除髌腱与髌骨远端的胫骨前外侧之间的纤维粘连。在此过程中，外科医生应特别注意不要在髌腱附着于胫骨结节处的远端进行松解。可使用电凝器或锋利的刀进行解剖，解剖时应平行于肌腱的方向。还可以进行外侧髌骨松解，以使髌骨活动并允许其向外侧半脱位。在翻修全膝关节置换术（TKA）中，髌骨半脱位优于外翻，以避免损伤伸肌机制。此外，还可以进行髌腱“香蕉皮”技术（将髌腱从其附着点部分剥离）。
